Metformin qaysi dorilar guruhiga kiradi? Perioperativ dori terapiyasi va behushlik. Metformin moddasining yon ta'siri

Iqtibos uchun:Aleksandrov A.A. Qandli diabetning metformin va yurak-qon tomir asoratlari: "old eshikdagi ko'zgular" // RMJ. 2008. № 11. S. 1544

Hozirgi vaqtda metformin 2-toifa diabet mellitus (DM) ni davolashda tanlanadigan asosiy dori vositalaridan biri sifatida joylashtirilgan. Hech bo'lmaganda, bu IFD va ADA tavsiyalariga asoslangan ko'plab maqolalar mualliflarining fikri. Metformin 2-toifa diabet mellitusining o'ziga xos "kirish eshigi" ekanligi haqida taassurot paydo bo'ladi, bu kasallikni davolashda deyarli har bir bemorga o'tishi tavsiya etiladi.

Gap shundaki, metformin monoterapiyasining gipoglikemik qobiliyati boshqa gipoglikemik vositalar guruhlarining samaradorligi bilan taqqoslanmaydi (1-rasm). Va, ehtimol, metforminning ko'pchilik bilan birikmasi ham emas antihiperglikemik dorilar bemorlarda uglevod almashinuvi uchun kompensatsiyani maqsadli darajalariga erishish imkoniyatlarini sezilarli darajada kengaytiradi qandli diabet 2 tur.
Metformin haqida birinchi navbatda tanlangan dori sifatida fikr, birinchi navbatda, antidiyabetik dorilar uchun metformin (Glucophage®) ning noyob xususiyati bo'yicha UKPDS tadqiqotlari ma'lumotlariga asoslangan bo'lib, bemorlarda miyokard infarkti va serebrovaskulyar inqirozni ishonchli kamaytiradi. 2-toifa diabet mellitus (1-jadval). bitta).
Metforminning o'ziga xos yurak-qon tomir xususiyatlari xususidagi g'oya metformindan foydalanishning o'ziga xos xavfsizligi to'g'risidagi ma'lumotlar fonida juda ta'sirli. Bu, bir tomondan, uni ishlatishda xavfli gipoglikemiya deyarli yo'qligida, ikkinchi tomondan, bir qator bemorlarda giyohvand moddalarni iste'mol qilishda paydo bo'ladigan sut kislotasi kabi jiddiy asoratda namoyon bo'ladi. biguanid guruhi metformindan foydalanganda juda kam uchraydi. Bularning barchasi ushbu qandli diabet bilan og'rigan bemorlarning terapevtik amaliyotiga ushbu preparatni iloji boricha kengroq tatbiq etish zarurligidan dalolat beradi.
Biroq, tibbiy amaliyot har safar shifokor bilan individual, o'ziga xos bemor bilan to'qnash keladi. Va shuning uchun, o'tkazilgan tadqiqotlar tajribasiga asoslangan tavsiyalardan foydalanishni rejalashtirayotganda, har safar bemorlar qaysi jozibali natijalarga erishganini yana bir bor eslashga harakat qilasiz. Va, albatta, bugun keltirilgan tadqiqotda ushbu bemorlar bilan yordam so'rab murojaat qilgan bemorni solishtiring.
Aslida, siz bir necha oddiy savollarga javob berish zarurati bilan duch kelasiz. Avvalo: metforminni qo'llash haqiqatan ham barcha bemorlarda istisnosiz kerakli natijalarga olib keladimi? Ushbu "old kirish" oldida kutib turganlarning barchasi va'da qilingan imtiyozni oladimi? Yoki ularning ba'zilari ushbu "kirish" ga kirmasligi kerakmi? Ularning ko'pi bormi? Siz ularni qanday taniysiz? Va bu savollarga hozir javob bera olamizmi?
2007 yil yanvar oyida nashr etilgan Evropa tavsiyalari Evropa kardiologiya jamiyati va Evropa Diabetes Mellitus tadqiqotlari jamiyatining maxsus qo'shma guruhi tomonidan ishlab chiqilgan diabet mellitus, beta-beta va yurak-qon tomir asoratlarini davolash uchun metformin ortiqcha vaznli bemorlar uchun birinchi tanlov dori sifatida taqdim etilgan. diabetning 2 turi.
Ma'lumki, 2-toifa qandli diabet bilan kasallangan bemorlarning taxminan 60-80% ortiqcha vaznga ega. Bu shuni anglatadiki, diabetes mellitus bilan kasallangan bemorlarning atigi 20% metformindan foydalanadi, chunki birinchi tanlov vositasi juda asosli emas. To'g'ri, bu hech qanday kontrendikatsiyaga ega emas. Shunchaki 2-toifa diabet kasalliklarida normal va hatto undan ham past vazn ko'pincha ularning allaqachon sezilarli darajada insulin etishmovchiligini ko'rsatmoqda. Bunday bemorlarda, albatta, sulfanilüre preparatlarini tayinlash bilan terapiyani boshlash maqsadga muvofiqdir.
Giperinsulinemiya yoki giperlipidemiya mavjudligi diabetning 2-turi bo'lgan bemorlarda metforminni qo'llash uchun qo'shimcha ko'rsatmalar bo'lib xizmat qilishi mumkin degan fikr mavjud. Hozircha bu rasmiy tavsiyalarda aks ettirilmagan alohida, shaxsiy fikrlar.
Metforminni og'irligi oshgan odamlarga buyurishda, metforminni qabul qilishga jiddiy qarshi ko'rsatmalarga ega bo'lganlar ularning sonidan chiqarib tashlanishi kerak. Yuqorida aytib o'tilgan so'nggi Evropaning tavsiyalarida shunday deyilgan: "Met-for min, uni qo'llash uchun kontrendikatsiyalar bo'lmasa, mono va kombinatsiyalangan terapiyaning muhim tarkibiy qismidir".
Metforminni qo'llash uchun eng jiddiy kontrendikatsiya - bu sut asidozining yuqori xavfi.
Klinika nuqtai nazaridan quyidagi ko'rsatkichlar yuqoridagi holatlar uchun eng muhim diagnostik mezon hisoblanadi:
- Buyraklar faoliyatining etishmasligi. Metformin qon zardobidagi kreatinin konsentratsiyasida\u003e erkaklarda 130 mkmol / l, ayollarda\u003e 120 mkmol / l va kreatinin klirensi bilan taqiqlanadi.<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
... Metformin qabul qiladigan har qanday diabet mellitusli bemorda qon tarkibidagi kontrastli moddalarni tomir ichiga yuborishdan oldin sarumdagi kreatinin kontsentratsiyasini aniqlash kerak.
... Agar kreatinin darajasi normal bo'lsa, test o'tkazish mumkin va metformin 48 soat davomida to'xtatiladi va buyrak funktsiyasi / kreatinin kontsentratsiyasi normal bo'lib qolsa, uni qayta tiklash mumkin.
... Agar buyrak funktsiyasi buzilgan bo'lsa, metformin administratsiyasi to'xtatiladi va kontrastli tadqiqotlar 48 soatdan keyin o'tkazilishi mumkin. Metforminni qayta tiklash faqat buyrak funktsiyasida / kreatinin kontsentratsiyasida o'zgarish bo'lmasa (ESUR, 2006) mumkin.
80-90% hollarda buyrak etishmovchiligi bilan laktik atsidoz rivojlanib borishini hisobga olsak, bu eng muhim kontrendikatsiyalardan biridir.
- O'pka faoliyatining surunkali buzilishi. Agar tashqi nafas olish funktsiyasining buzilishini tasdiqlovchi alomatlar, bronxopulmoner tizim patologiyasining aniq rentgenologik belgilari, nafas olish yo'li bilan bronxodilatatorlardan tashqari doimiy dori terapiyasi mavjud bo'lsa, metformin kontrendikedir deb hisoblashadi.
- yurak etishmovchiligi. Ejeksiyon fraktsiyasi 50% dan kam, o'pka tiqilishi rentgenologik belgilari, diuretiklar yoki ACE inhibitörleri bilan doimiy terapiya.
- Jigarning surunkali disfunktsiyasi. Transaminazalar va gidroksidi fosfataza darajasining 2 barobardan ziyod oshishi.
- Alkogolizm.
- O'tkir infektsiyalar, shikastlanish, umumiy behushlik ostida operatsiyalar.
Shunday qilib, qat'iyan aytganda, metforminni birinchi navbatda aniq diabet-mellitusning yurak-qon tomir va buyrak asoratlari bo'lmagan bemorlarda qo'llash mutlaqo xavfsizdir.
Shu bilan birga, ko'plab Evropa tadqiqotlariga ko'ra, amalda metformin ancha keng qo'llaniladi. Shunday qilib, metforminni qabul qiladigan ambulatoriya bemorlarining yarmidan ko'pi, aslida uni qo'llash uchun bir yoki hatto bir nechta kontrendikatsiyaga ega. Metforminni qabul qiladigan kasalxonalar orasida kamida bitta kontrendikatsiyasi bo'lgan bemorlarning ulushi deyarli 75% ga etadi. Aslida metforminni qabul qilgan har o'ninchi ambulatoriya va har ikkinchi statsionarda bir nechta kontrendikatsiyalar mavjud.
Vaziyat juda sodda tarzda tushuntiriladi. Gap shundaki, yuqoridagi holatlar sut atsidozining rivojlanish xavfini keskin oshirgan bo'lsa-da, metformin qabul qilganda sut kislotasining o'zi juda kam rivojlanadi (0,03 holatda / 1000 bemor yilida). Shunday qilib, amalda davolovchi shifokor kamdan-kam hollarda bunday holatga duch keladi. Shubhasiz, bu "xayoliy" xavfsizlik hissi yaratadi. "Xayoliy", chunki shifokor qo'lida laktik atsidoz xavfi yuqori bo'lgan qaysi bemorni "olib yurishini" va qaysi biri to'satdan rivojlanib ketishini hisoblashning aniq mezonlari mavjud emas. Laktik atsidoz bilan bog'liq o'lim 1000 bemor yiliga 0-0.039 ni tashkil qiladi. Ya'ni, agar laktik asidoz to'satdan "to'satdan" rivojlansa, unda o'lim ehtimoli bunday o'ziga xos "yutqazuvchi" uchun 40-50% ni tashkil qiladi. Ko'p bo'sh to'lovlar bilan "ruscha ruletka" ning bir turi.
Biroq, uning xavfini minimallashtirish uchun barcha choralarni ko'rish kerak. Birinchidan, nafaqat metforminni buyurishdan oldin, balki preparatni qabul qilish paytida ham mumkin bo'lgan kontrendikatsiyani muntazam va doimiy ravishda baholash. Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlarni qayta baholash yiliga kamida bir marta, shuningdek, har qanday hamrohlik qiluvchi va interurrent kasalliklarda, ayniqsa yurak-qon tomir asoratlari holatida amalga oshirilishi kerak. Ikkinchidan, shubhasiz, metforminni kundalik amaliyotda eng ko'p uchraydigan, yaqinlashib kelayotgan umumiy behushlik (metformin kamida 72 soat oldin bekor qilinadi), operatsiya davri, o'tkir yuqumli kasalliklar va surunkali kasalliklarning kuchayishi kabi holatlarda qo'llashni bekor qilish kerak, kelgusi rentgen kontrastli tadqiqotlar, o'tkir koronar sindrom. Bilishingiz kerakki, bir qator yurak dori-darmonlarini qabul qilish (digoksin, prokainamid, xinin, amilorid, triamteren, furosemid) metforminni chiqarib tashlashni sekinlashtirishi va qondagi laktat miqdorini oshirishi mumkin.
Bundan tashqari, metforminli terapiya bilan gemoglobinni (olti oyda bir marta) va yiliga kamida bir marta - karbamid, kreatinin va jigar fermentlarini doimiy laboratoriya nazorati talab etiladi. Agar iloji bo'lsa, muntazam ravishda, yiliga ikki marta, qondagi laktat tarkibini aniqlang, shuningdek, mushaklarning og'rig'i haqida shikoyatlar paydo bo'lganda (!) Ushbu tadqiqotni o'tkazing. Bemorga spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish xavfi haqida ham qat'iy ogohlantirish kerak, bu metformin bilan bir vaqtda qabul qilinganda laktat ishlab chiqarishni ko'paytiradi va shuningdek, gipoglikemiya rivojlanishiga yordam beradi.
Ushbu juda oddiy qoidalarga rioya qilgan holda metforminning xavfsizligini to'liq amalga oshirish mumkin.
O'yin, albatta, shamga arziydi! Hech qanday boshqa gipoglikemik preparat yurak-qon tomir o'limini va miokard infarktidan o'lishni metformin kabi kuchli darajada kamaytirmaydi. Shuni esda tutish kerakki, shifokorlar bunday ta'sirchan natijalarni birinchi navbatda metformindan monoterapiya sifatida yangi tashxis qo'yilgan 2-toifa diabet mellitusi bo'lgan ortiqcha vaznli bemorlarda qo'llashda kutishlari mumkin.
2000 yildan 2010 yilgacha dunyoda qandli diabet bilan kasallanganlar soni 151 dan 221 milliongacha, so'ngra 2025 yilga kelib 300 milliongacha o'sadi (yiliga 6 million bemorga ko'payadi). Aynan shu bemorlar birinchi navbatda metforminli monoterapiya qilishlari kerak. Va ularning yarmidan ko'pi samaradorligini 6 yilgacha, 25 foizida esa 9 yilgacha saqlab qoladi. Va kelgusi yilda yana 6 million bemor qo'shiladi. Metforminning ulkan, doimiy ravishda o'sib boradigan, deyarli tan olinmagan maydoni, hozirda barcha planshetlarga qarshi antihiperglisemik preparatlarning 25% tashkil etadi.
Aynan metformindan foydalanishning prognoz qilinadigan ushbu ulkan o'sishi bilan, mening fikrimcha, xalqaro ekspertlarning metforminga qarshi ko'rsatmalar va uning xavfsizligi shartlarini sinchkovlik bilan bajarishlari haqida bilimlarni amaliyotchilar orasida ko'proq tarqatishga chaqirishi bilan bog'liq. foydalanish. Metforminni bunday katta miqdorda qo'llash bilan uning laktik atsidozni rag'batlantirish qobiliyati klinik jihatdan ahamiyatli bo'lishi mumkin.
Metforminni 65% hollarda qo'llash boshqa shakar kamaytiruvchi dorilar bilan, birinchi navbatda sulfanilüre preparatlari bilan birikmalarda qo'llanilishi bilan bog'liq. Va bu erda UKPDS natijalari e'lon qilinganidan keyin paydo bo'lgan bitta muammo mavjud. Bunday kombinatsiyalarning hipoglisemik potentsiali bilan bog'liq emas. Sulfonamides + Metformin shakarni kamaytiradigan klassik hisoblanadi. Qonda glyukoza miqdorini aniqlashda uning samaradorligi ushbu kombinatsiyani 2-toifa diabet kasalliklarida eng ko'p ishlatilgan holga keltirdi.
Muammo boshqacha. 1998 yildan buyon quyidagi UKPDS ma'lumotlari keng muhokama qilindi: "Sulfonamidlar va metformin kombinatsiyasi bilan intensiv davolangan qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda diabet bilan bog'liq umumiy o'lim va o'lim mos ravishda 96% va 60% bemorlarga qaraganda yuqori faqat sulfanilamidlar bilan davolanadi. " UKPDSdagi bunday bemorlarning guruhi kichik edi - 480 bemor. Bu olingan dahshatli natijalar uchun tushuntirishlardan biri edi.
Ehtimol, UKPDSni tanqid qilish o'rinli. Shu bilan birga, sulfanilüre va metformin preparatlari kombinatsiyasi bilan davolangan 2-toifa diabet mellitusi bo'lgan bemorlarning o'limi sulfanilamid monoterapiyasidagilardan yuqori bo'lgan boshqa, kam ma'lum bo'lgan tadqiqotlarni keltirib o'tish mumkin. U erda bir qator tanqidiy fikrlar ham bildirilishi mumkin. Tanqidning mutlaqo to'g'riligiga shubha qilish va bunday tasodiflarning mumkin bo'lgan sabablarini izlash samaraliroqdir.
Endi, 2008 yilda, mumkin bo'lgan tushuntirishni topish oson. Adabiyotda bir vaqtning o'zida sulfanilüre va metforminni o'z ichiga olgan kombinatsiyalangan preparatlarni qo'llash bo'yicha bir nechta yaxshi tashkil etilgan tadqiqotlar natijalari mavjud. Ushbu tadqiqotlarning aksariyat qismida glibenklamid va metforminning ma'lum dozali birikmalarini qabul qilishda qayd etilgan gipoglikemik asoratlar soni juda ko'p emas, ammo shunga qaramay, glibenklamid monoterapiyasi bilan o'xshash dozalarni qabul qilishda shunga o'xshash ko'rsatkichdan ancha yuqori ekanligi aniqlandi.
Shubhasiz, gipoglikemiya sonining ko'payishi diabetga chalingan bemorlar orasida yurak-qon tomir o'lim xavfining oshishi hisoblanadi. Sulfanilureuralar va metforminli preparatlar bilan kombinatsiyalangan terapiyani qo'llash bilan hipoglisemiya xavfining ma'lum darajada oshishi to'g'risidagi ma'lumotlarni yuqoridagi UKPDS natijalarini tushuntirish uchun ishlatilishini bilmaymanmi? Yana bir narsa muhim. Endi bunday bemorlarda gipoglikemiya xavfi haqiqatan ham ko'paygani isbotlanganda, shifokorlar va bemorlarning bu haqda xabardorligi uning oqibatlarini minimallashtirishga yordam beradi. Yana bir bor tasdiqladiki, yurak-qon tomir asoratlarini oldini olishda glyukozani kamaytirish samaradorligi va samaradorligi bir xil narsa emas.
Shunga qaramay, metfarmin va sulfanilüre preparatlarining kombinatsiyalangan terapiyasida gipoglikemiya xavfining ko'payishi, agar u haqiqiy yurak-qon tomir xavfini tug'dirsa, faqatgina 2-toifa diabet mellitusli bemorlarning kichik guruhiga tegishli. Bu Kanadada o'tkazilgan retrospektiv tadqiqot natijalari, diabetning 2-turi bilan kasallangan 12 ming bemorga 5 yillik antihiperglikemik dorilarni qabul qilishni tahlil qilgan. Umuman olganda, metforminni monoterapiya shaklida yoki boshqa antihiperglikemik dorilar bilan kombinatsiyasi shaklida olgan diabetning 2-turi bilan og'rigan bemorlar orasida umumiy va yurak-qon tomir o'limi terapiyaga qaraganda 40% kam bo'lganligi aniqlandi. sulfanilüre preparatlari. 2007 yilgi Evropa tavsiyalarida metforminni boshqa hipoglisemik vositalar bilan birgalikda 2-toifa qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir asoratlari rivojlanishini nazorat qilish uchun qo'llash, shu bilan birga ushbu muammo bo'yicha mavjud bilimlar darajasi aks ettirilgan.
Ammo metforminni ishlatish uchun yana bir jozibali istiqbol mavjud. Bu diabet mellitusli bemorlarda yurak tomirlari kasalligini interventsion davolash muammolarini hal qilishda metformindan maqsadli foydalanish istiqboli.
Ma'lumki, diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda yurakning koronar tomirlarini revaskulyarizatsiya qilish natijalari uglevod metabolizmasi buzilganlarga qaraganda ancha yomon. Ta'sir qilingan koronar tomirlar lümeninin to'liq tiklanishi bilan ham, diabetes mellitus bilan og'rigan bemorlarda koroner yurak kasalliklarining klinik belgilarini tiklash tez-tez va aralashuvdan keyin qisqa vaqt ichida sodir bo'ladi. Bu ko'p jihatdan diabet mellitusli bemorlarda ko'p hollarda (40% gacha) katta koronar tomirlarda qon oqimining tiklanishi to'qimalarning mikrovaskulyar qon aylanishining to'liq yaxshilanishiga hamroh bo'lmasligi bilan bog'liq.
Revaskulyarizatsiya jarayoni bilan bog'liq bo'lmagan mikrovaskulyar qon oqimining dastlabki buzilishi diabet mellitusidagi koronar lezyonlarning o'ziga xos xususiyati hisoblanadi. Diabetik bemorlarda mikrovaskulyar koronar zaxiraning 30-40% gacha pasayishi katta koronar arteriyalar lümeninin gemodinamik jihatdan sezilarli darajada torayishidan ancha oldin kuzatiladi. Ko'p jihatdan, shuning uchun diabetes mellitus bilan og'rigan bemorlarda katta koronar tomirlarning lümeni muvaffaqiyatli tiklangandan so'ng, koroner yurak kasalligining klinik belgilari tez-tez saqlanib qoladi yoki qisqa vaqtdan keyin paydo bo'ladi: angina pektorisi, yurak ritmining buzilishi, konjestif belgilar yurak etishmovchiligi.
Afsuski, hozirgi kunga qadar ushbu muammoni ijobiy hal etadigan yagona umumiy tan olingan samarali usullar mavjud emas. Shuning uchun 2004 yilda Kaliforniyada o'tkazilgan PRESTO (Tranilast bilan restenozning oldini olish va uning natijalari) tadqiqotining natijalariga katta e'tibor qaratilmoqda.
PRESTO - bu teri osti koronar aralashuviga uchragan bemorlarni uzoq muddatli yaqindan kuzatishni amalga oshiradigan eng katta istiqbolli randomize tadqiqot. Tadqiqotga 11484 nafar bemor kiritilgan. Kasallik tarixini tahlil qilishda ushbu bemorlarning 2772 nafari qandli diabet bilan og'riganligi aniqlandi. Diyabetik bemorlar uchun o'ziga xos terapiya tarkibiga sulfanilüre, metformin (Glucophage®), tiazolidinedionlar yoki insulin in'ektsiyalari kiradi. Shu bilan birga, 1110 bemorga metformin yoki uning boshqa gipoglikemik dorilar bilan birikmasi kiritilgan, 887 bemorda metformin va tiazolidinedionlar o'zlarining gipoglikemik terapiyasida yo'q edi.
Insulin sinsetizatorlarida (metformin + uning boshqa dorilar bilan birikmasi) bemorlarda va insulin sinsetizatorisiz bemorlarda perkutan intervensial revaskulyarizatsiya natijalarini ko'p o'zgaruvchan taqqoslash ular o'rtasida sezilarli darajada farqlanishlarni aniqladi. Ma'lum bo'lishicha, metformin bilan davolash (Gluco-Fage®) uzoq muddatli revaskulyarizatsiyadan keyingi davrda diabet mellitusli bemorlarda juda kam uchraydigan va keyinchalik ulardagi miyokard infarktining kamdan-kam rivojlanib borishi bilan birga keladi. Qizig'i shundaki, bemorlarning ushbu guruhlari o'rtasida manfaatdor tomirlarni takroriy revaskulyarizatsiyalashda sezilarli farq yo'q edi.
Topilmalar shuni ko'rsatadiki, ushbu bemorlarda metforminning ta'sir qilish mexanizmi uning ta'sirlangan koronar tomirdagi postrevaskulyar intimal proliferatsiyasiga ta'siri bilan bog'liq emas. Aksincha, metforminning foydali ta'sirini uning yaqinda kashf etilgan, mikrovasulyatsiya darajasidagi gemodinamik buzilishlarni keskin kamaytirish qobiliyati, ayniqsa ishemik reperfuziya paytida rivojlanib borishi bilan bog'lash mumkin. Metforminning ushbu qobiliyati (glyukofag) diabet mellitus mavjudligida ham, u yo'q bo'lganda ham namoyon bo'lishini hisobga olsak, uni aralashuv aralashuvida qo'llashning potentsial imkoniyatlari juda keng bo'lishi mumkin.
Ammo, buning amalga oshishi uchun, albatta, PRESTO natijalarini tasdiqlash uchun ko'proq izlanishlar talab etiladi. Ammo agar bu sodir bo'lsa, unda koronar tomirlarning interventsion revaskülarizatsiyasini o'tkazadigan millionlab bemorlar, albatta, glyukofagni qabul qilishlari kerak bo'lgan diabetning ikkinchi turiga chalingan millionlab bemorlar guruhiga qo'shilishadi va ehtimol mikrovaskulyatsiya buzilishi yuzaga keladigan boshqa ko'plab bemorlar. ularning kasalliklarini rivojlanishiga katta hissa qo'shadi.

Metformin gidroxloridi (metformin)

Preparatning tarkibi va ajralib chiqish shakli

Plyonka bilan qoplangan planshetlar oq, cho'zinchoq, bikonveks, bir tomoni chiziq bilan; tasavvurlar - bir hil oq yoki deyarli oq massa.

10 yosh va undan katta yoshdagi bolalardagi nojo'ya reaktsiyalarning profili kattalarnikiga o'xshaydi.

Dori vositalarining o'zaro ta'siri

Bir vaqtning o'zida sulfanilüre sanab chiqing, akarboza, insulin, salitsilatlar, MAO inhibitörleri, oksitratsiklin, ACE inhibitörleri, klofibrat, siklofosfamid bilan metforminning gipoglikemik ta'siri kuchayishi mumkin.

Kortikosteroidlar, og'iz orqali qabul qilish uchun gormonal kontratseptivlar, danazol, epinefrin, glyukagon, qalqonsimon bez gormonlari, fenotiyazin hosilalari, tiazidli diuretiklar, sanab chiqinglar bilan bir vaqtda qo'llanganda metforminning gipoglikemik ta'siri pasayishi mumkin.

Metformin qabul qiladigan bemorlarda diagnostik tadqiqotlar maqsadida yod tarkibidagi kontrastli moddalardan foydalanish (tomir ichiga urografiya, tomir ichiga xolangiografiya, angiografiya, KT ni o'z ichiga olgan holda) buyrak disfunktsiyasi va laktik atsidoz rivojlanish xavfini oshiradi. Ushbu kombinatsiyalar kontrendikedir.

Beta 2-in'ektsiya ko'rinishidagi adrenomimetika β 2 -adrenergik retseptorlari stimulyatsiyasi tufayli qondagi glyukoza kontsentratsiyasini oshiradi. Bunday holda qondagi glyukoza kontsentratsiyasini nazorat qilish kerak. Agar kerak bo'lsa insulin tavsiya etiladi.

Simetidinni bir vaqtning o'zida qo'llash sut kislotasi xavfini oshirishi mumkin.

"Loop" diuretiklarni bir vaqtning o'zida qabul qilish, buyrak funktsional etishmovchiligi sababli sut kislotasi rivojlanishiga olib kelishi mumkin.

Agar etanol bilan bir vaqtda ichilsa, sut kislotasi rivojlanish xavfi ortadi.

Nifedipin metforminning yutilishini va C max ni oshiradi.

Buyrak tubulalarida ajraladigan katyonik preparatlar (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, xinidin, xinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim va vankomitsin) metformin bilan quvurli transport tizimlari uchun raqobatlashadi va uning C max o'sishiga olib kelishi mumkin.

maxsus ko'rsatmalar

Operatsiyadan oldin va operatsiyadan keyingi 2 kun ichida foydalanmang.

Keksa bemorlarda va og'ir jismoniy ish bilan shug'ullanadiganlarda metforminni qo'llashga ehtiyot bo'lish kerak, bu sut kislotasi rivojlanish xavfi bilan bog'liq. Keksa bemorlarda asemptomatik buyrak disfunktsiyasi ko'pincha kuzatiladi. Agar diuretiklar yoki NSAIDlarni qabul qilish orqali buyrak disfunktsiyasini keltirib chiqaradigan bo'lsa, ayniqsa ehtiyot bo'lish kerak.

Agar davolanish paytida bemorda mushak kramplari, oshqozon buzilishi (qorin og'rig'i) va kuchli asteniya bo'lsa, unda bu alomatlar sut asidozining boshlanishini ko'rsatishi mumkinligini yodda tutish kerak.

Davolash davrida buyrak faoliyatini kuzatib borish kerak; plazmadagi laktat tarkibini aniqlash yiliga kamida 2 marta, shuningdek, miyalji paydo bo'lganda amalga oshirilishi kerak.

Metforminni dozalash rejimiga muvofiq monoterapiya sifatida ishlatganda, gipoglikemiya odatda yuzaga kelmaydi. Shu bilan birga, insulin yoki sulfanilüre hosilalari bilan birlashganda, gipoglikemiya xavfi mavjud. Bunday hollarda qondagi glyukoza kontsentratsiyasini ayniqsa diqqat bilan kuzatib borish kerak.

Davolash davrida bemorlar laktik atsidoz rivojlanish xavfi tufayli spirtli ichimliklar ichishdan saqlanishlari kerak.

Klinikadan oldingi tadqiqotlar metforminning kanserogen potentsialga ega emasligini ko'rsatdi.

Homiladorlik va laktatsiya davri

Homiladorlik paytida metforminning xavfsizligi bo'yicha etarli va yaxshi nazorat qilinadigan tadqiqotlar o'tkazilmagan. Homiladorlik paytida foydalanish o'ta zarurat tug'ilganda, onaga terapiyaning kutilayotgan foydasi homila uchun mumkin bo'lgan xavfdan yuqori bo'lsa. Metformin platsenta to'sig'idan o'tadi.

Metformin oz miqdordagi ona suti bilan ajralib turadi, ona sutidagi metformin kontsentratsiyasi esa onaning plazmasidagi konsentratsiyaning 1/3 qismiga teng bo'lishi mumkin. Metforminni qabul qilish paytida emizish bilan yangi tug'ilgan chaqaloqlarda nojo'ya ta'sirlar kuzatilmadi. Biroq, ma'lumotlarning cheklangan miqdori tufayli, emizish paytida foydalanish tavsiya etilmaydi. Emizishni to'xtatish to'g'risidagi qaror emizishni afzalliklari va bolada yuzaga kelishi mumkin bo'lgan nojo'ya ta'sirlarni hisobga olgan holda qabul qilinishi kerak.

Klinikadan oldingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, metformin odamlarda ishlatiladigan terapevtik dozalardan 2-3 baravar yuqori dozalarda teratogen ta'sirga ega emas. Metformin mutagen ta'siriga ega emas, unumdorlikka ta'sir qilmaydi.

Buyrak funktsiyasi buzilganligi bilan

Buyrakning og'ir buzilishida kontrendikedir.

Jigar faoliyatini buzganlik uchun

Jigarning og'ir buzilishida kontrendikedir.

Qariyalarda foydalaning

Metformin (ing.) metformin) - bu 2-toifa diabet mellitusini davolash uchun, ayniqsa, ortiqcha vaznli bemorlarda, shuningdek, 2-toifa diabetli bemorlarda semirishni davolash uchun biguanid sinfidagi gipoglikemik (gipoglikemik) dori.

Metformin kimyoviy birikma hisoblanadi

Metformin - bu dori

Metformin og'iz orqali yuborish uchun turli xil kombinatsiyalangan gipoglimik preparatlarda qo'llaniladi. Bir qator kombinatsiyalarga alohida ATX kodlari berilgan:

Metforminni qo'llash ko'rsatkichlari

• insulinga bog'liq bo'lmagan (2-toifa), shu jumladan ortiqcha vaznli va parhez o'zgarishi tufayli davolanishga ta'siri bo'lmagan bemorlarda
• semirishni ko'payishini oldini olish uchun insulinga qo'shimcha sifatida insulinga bog'liq (1-tur)

* 2-toifa diabet uchun farmakologik terapiya: 2017 yilgi Amerika Diabet Assotsiatsiyasining diabetdagi tibbiy yordam standartlari sinopsi // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326 / M16-2937.

Semirib ketishni davolashda metforminni qo'llash ko'rsatkichlari

• semirish va diabet bilan og'rigan bemorlar
• semirish va polikistik tuxumdon bilan og'rigan ayollar
• insulin qarshiligiga olib keladigan antipsikotiklarni qabul qiladigan semirib ketgan bemorlar

Metforminning dozasi va protsedurasi

Metforminning yon ta'siri

Metformin kreatinin darajasi yuqori bo'lgan bemorlar uchun xavflidir

Metforminni qo'llash bilan bog'liq professional tibbiy nashrlar

• Polunina T.E. Qandli diabetda oshqozon-ichak trakti patologiyasi // Samarali farmakoterapiya. Gastroenterologiya. 2011. № 5. S. 36–42.

Xulosa

Metformin biguanid guruhiga kiradi. Bu to'qimalarning insulinga sezgirligini oshiradi va qondagi qand miqdorini pasaytiradi. Yod tarkibidagi kontrastli moddalarni yuborishni talab qiladigan diagnostika protseduralarini o'tkazayotgan bemorlarda va buyrak yoki yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda metforminni qabul qilish sut kislotasi rivojlanishiga olib kelishi mumkin degan xavotirlar mavjud. Ko'plab tadqiqotlar ushbu xavotirlarga asoslangan dalillarni ko'rib chiqdilar va metformin kamdan-kam hollarda sut kislotasi sabab bo'ladi degan xulosaga kelishdi. Kontrastli aralashuvlardan 48 soat oldin va 48 soat ichida barcha bemorlar metforminni qabul qilishni to'xtatishi kerakligi haqidagi an'anaviy donolik mantiqsiz ko'rinadi, hech qanday dalil bazasi yo'q va yaxshi klinik amaliyotga mos kelmaydi. Yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda ushbu kasallik laktik atsidoz rivojlanishiga moyil bo'lishi mumkin, shu bilan birga metformin administratsiyasi potentsial xavfning oshishiga emas, balki kuzatilgan natijalarning yaxshilanishiga olib keladi.

Kalit so'zlar

Metformin, laktik atsidoz, xavf.

Biguanid guruhiga kiruvchi metformin to'qimalarning insulinga sezgirligini oshiradi, jigarda glyukoneogenez jarayonini inhibe qiladi va natijada qonda shakar miqdorini pasaytiradi. U boshqa har qanday og'izdan antidiyabetik vosita va insulin bilan birgalikda berilishi mumkin. Bu qisqa yarim umr bilan tavsiflanadi - taxminan 6 soat; Preparatning 90% buyraklar orqali 24 soat ichida ajralib chiqadi, metformindan foydalanganda uning biguanid kashfiyotchisi fenforminni ishlatishda bir xil xavotirlar mavjud: ikkinchisi laktik atsidoz rivojlanishi bilan kuchli aloqada bo'lgan va shuning uchun 1978 yilda klinik foydalanish taqiqlangan.

Bunga metformin diabet yoki buyrak faoliyati buzilgan bemorlarda laktik atsidozni keltirib chiqaradigan shifokorlar ishonishadi. Shuning uchun kontrast moddalarni tomir ichiga yoki tomir ichiga yuborish paytida, shuningdek yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda yurak xastaligi bilan og'rigan bemorlarda uni qo'llash ehtimoli munozarali hisoblanadi. Ko'pgina yurak kateterizatsiyasi protokollari metforminni har qanday muntazam diagnostika yoki terapevtik aralashuvdan 48 soat oldin va 48 soat ichida to'xtatish kerakligini belgilaydi. Metforminni qabul qilishni to'xtatmagan bemorlarda aralashuv ko'pincha kechiktiriladi, bu kutilgan natijalarni susaytiradi.

Metformin nefrotoksik ta'sirga ega emas va yod o'z ichiga olgan kontrast moddalar bilan ta'sir o'tkazmaydi. Ushbu preparatni bekor qilish bo'yicha tavsiyalar kontrastli moddalarni yuborganidan keyin buyrakning disfunktsiyasiga moyil bo'lgan bemorlarda laktik atsidoz rivojlanishining nazariy xavfi mavjudligiga asoslangan. Bunday holda metformin to'planishi mumkin, bu qon plazmasidagi sut kislotasi konsentratsiyasini oshirishi mumkin. Biroq, ushbu kontseptsiya qay darajada tasdiqlangan?

Metforminni to'xtatish xavfi

Giperglikemiyaning o'zi etarli darajada nozik koronar va karotid aralashuvlar paytida zararli bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, metforminni vaqtincha to'xtatib bo'lgandan keyin bemorlarda "chekinish giperglikemiyasi" ning uzoq muddatli ta'sirini baholash bo'yicha aniq tadqiqotlar o'tkazilmagan. Ammo shuni ta'kidlash kerakki, metforminni 1-2 hafta davomida to'xtatish ta'siri Diabetning oldini olish dasturida o'rganilgan bo'lib, unda glyukoza bardoshligi buzilgan 3234 bemorga tasodifiy platsebo, metformin yoki turmush tarzini o'zgartirish buyurilgan; kuzatuv davri o'rtacha 2,8 yilni tashkil etdi. Ushbu vaqt oralig'ida metformin guruhida diabet rivojlanish ehtimoli (og'iz glyukoza bardoshlik testining buzilishi bilan belgilanadi) platsebo guruhiga nisbatan 50% ga oshgani aniqlandi, ammo farqlar statistik ahamiyatga ega bo'lmagan (p \u003d 0.098).

Metforminni qabul qilishni davom ettirish bilan bog'liq bo'lgan xatarlar

Diabetes mellitussiz bemorlarda laktik atsidoz infektsiyalar, saraton, jigar va buyrak etishmovchiligi mavjud bo'lganda rivojlanadi va bu kasalliklar tuzatilmagan taqdirda har doim o'limga olib keladi. Laktik atsidoz rivojlanishining xavf omillari asosan o'xshash va diabetik holatga bog'liq emas. Laktik atsidoz rivojlanishiga moyil bo'lgan xavf omillari:

- yoshi\u003e 80 yosh;

- to'qimalarning gipoksiyasi;

- yurak faoliyatini pasayishi;

- nafas etishmovchiligi;

- jigar etishmovchiligi;

- buyrak etishmovchiligi;

- sepsis;

- jarrohlik aralashuvi;

- etanol bilan zaharlanish;

- diabetik ketoasidoz;

- ro'za tutish / kam ovqatlanish;

- qisqartirilgan ingichka ichak sindromi (jejuno-ileal anastomoz, ingichka ichakni rezektsiya qilish);

- antiretrovirus terapiyasi;

- metforminning yuqori dozalari (ataylab haddan tashqari dozasi)\u003e kuniga 2 g.

Metformin 1995 yil may oyida Qo'shma Shtatlarda foydalanish uchun ma'qullangan va keyingi 12 oy davomida Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) 66 bemorda sut kislotasi rivojlanishi haqida xabar bergan. metforminni qabul qilish. 47 bemorda tashxis qon plazmasidagi laktat kontsentratsiyasining oshishi (\u003e 5 mmol / L) asosida, sut kislotasi uchun qabul qilingan diagnostika mezonlariga muvofiq belgilandi. Shulardan 43 bemorda sut kislotasi rivojlanishining bir yoki bir nechta xavf omillari bo'lgan: 30 nafari yurak xastaligi (18 nafari yurak etishmovchiligidan aziyat chekkan), 13 nafari buyrak etishmovchiligi (2 bemor gemodializdan o'tgan). Surunkali obstruktiv o'pka kasalligi 3 bemorda kuzatilgan, 8 bemor 80 yoshdan katta. Metformin terapiyasini boshlash paytida laktik atsidoz uchun 47 ta bemorning atigi 4 tasida ko'rinadigan xavf omillari bo'lmagan; ularning barchasi laktik atsidozdan qutulishdi. Ushbu topilgandan beri metforminni ishlatish va laktik atsidoz o'rtasidagi bog'liqlik asosan munozarali hisobotlarga asoslangan holda juda ko'p tortishuvlarni keltirib chiqardi, ularning chastotasi hozirda 100000 bemor yiliga 2-5 holatni tashkil etadi.

Laktik atsidoz rivojlanishi bilan bog'liq xavf omillarini hisobga olmaganda, metforminni qabul qiladigan va qabul qilmaydigan bemorlar orasida diabet qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda laktik atsidoz bilan kasallanish darajasi o'xshash edi. Metforminni qo'llash bilan bog'liq sut kislotasi bilan og'rigan bemorlarning o'lim darajasi taxminan 40% ni tashkil qiladi va, ehtimol, yurak etishmovchiligi bilan bog'liq. Ko'rinib turibdiki, aksariyat hollarda metformin laktik atsidozning asl sababi emas, balki uning kuchayib borishiga yordam bergan bo'lishi mumkin. Laktik atsidozning etiologiyasi ancha murakkab va hujayra ichidagi oksidlanish-qaytarilish potentsialining aerobdan anaerob mexanizmlarga o'tishi bilan bog'liq deb ishoniladi, bu esa hujayra ichidagi laktat ishlab chiqarishga olib keladi.

Qiziqarli retrospektiv tadqiqotlar o'tkazildi, ular metforminni buyurishda adabiyotda e'lon qilingan kontrendikatsiyalar hisobga olinganmi yoki yo'qmi degan savolga javob berishga harakat qildilar. Ma'lum bo'lishicha, shifokorlar (metforminning sut suti atsidozini keltirib chiqarishi mumkinligini bilishadi) kamdan-kam hollarda ko'rsatmalarga aniq amal qilishadi va sut atsidoziga olib kelishi mumkin bo'lgan bemorlarga metformin buyuradilar. Ushbu "minus" ga qaramay, laktik atsidoz holatlari bo'lmagan. Shotlandiyada o'tkazilgan shunga o'xshash yana bir tadqiqotda metformin qabul qilgan 1847 nafar bemorni o'z ichiga olgan preparatning retsepti bemorlarning 24,5% ko'rsatmalariga zid bo'lgan, ammo shunga qaramay, laktik atsidoz kuzatilganidan keyin 30 oy ichida faqat 1 nafar bemorda rivojlangan. yurak etishmovchiligidan vafot etdi.

Metformin va yurak etishmovchiligi

Qandli diabet yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda tez-tez uchraydigan kasallik bo'lib, prognozning yomonligi bilan bog'liq. Metformin yurak etishmovchiligida laktik atsidozning nazariy xavfi tufayli "kontrendikedir", shunga qaramay uzoq muddatli tegishli tadqiqotlar o'tkazilmagan. Boshqa tomondan, metformin xavfsizligini qo'llab-quvvatlovchi yurak etishmovchiligi to'g'risida adabiyotlarda muhim dalillar mavjud. Katta retrospektiv reestr tahlillari natijalari shuni ko'rsatadiki, paradoksal ravishda metformin yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, shu jumladan qariyalarda kasallikni (yurak etishmovchiligining qayta qabul qilish stavkalari pasayishi) va o'limni kamaytiradigan antidiyabetik vosita hisoblanadi. Bundan tashqari, ushbu tadqiqotlarda laktik atsidoz holatlari qayd etilmagan.

Kuzatilgan yaxshilanishlarni tushuntirib beradigan mexanizm taklif qilindi. Sichqonlardagi yurak etishmovchiligining modelida metforminning kardioprotektiv xususiyatlari uning gipoglikemik ta'siridan mustaqil ekanligi va AMP bilan faollashtirilgan protein kinazining faollashuvi vositasida ekanligi ko'rsatildi.

Yaqinda yurak etishmovchiligida metformin retsepti xavfsizligini baholashga qaratilgan so'nggi nuqta bilan katta randomizatsiyalangan nazorat ostida tekshiruvni amalga oshirish imkoniyatini baholash uchun uchuvchi tadqiqotlar o'tkazildi. Randomizatsiya rejasiga metformin 1500 mg / kun yoki 6 oy davomida taqqoslanadigan platsebo kiritilgan. Natijada, tadqiqot bemorlarni yollay olmadi, chunki barcha 58 tekshirilgan bemorlar tadqiqotdan chetlashtirildi. Tadqiqotdan chetlatilishning asosiy sabablari insulindan, glyatsatlangan gemoglobin miqdori borligidan kamaydi.< 7 % и приему высоких доз метформина. Пилотное исследование было прервано, а шансы на проведение крупного исследования стали почти безнадежными.

Diyabetik kardiyomiyopatiya bilan og'rigan bemorlarda metforminni buyurish uchun "kontrendikatsiyalar" ning muvofiqligi to'g'risida ko'plab savollar tug'iladi, bu preparatning laktik atsidozni keltirib chiqarishi mumkinligi to'g'risida eskirgan va tasdiqlanmagan xavotirlarga asoslanadi.

Xavfsizlik ma'lumotlari

Metformin xavfsizligi atrofidagi keskinlikni kamaytirish uchun Bristol-Myers Skvibb farmatsevtika kompaniyasi (Nyu-York, AQSh) COSMIC (Metformin aralashuvining an'anaviy qiyoslash bilan taqqoslanadigan natijalarini o'rganish - metformin va boshqa antidiyabetik dorilarning xavfsizligini taqqoslash) katta tadqiqot boshladi. bu metformin bilan davolashni va "an'anaviy terapiya" ni boshqa diabetga qarshi vositalar bilan taqqoslaganda. Natijada, metformin bilan kasallangan 7227 bemor va "an'anaviy terapiya" bo'yicha 1505 bemor o'rtasida xavfsizlik bo'yicha farq topilmadi. Guruhlarning hech birida laktik atsidoz rivojlanmagan.

Farmatsevtika kompaniyalaridan mustaqil bo'lgan ikkita yirik klinik tadqiqotlar metforminning xavfsizligi va samaradorligi to'g'risida juda ta'sirli dalillar keltirdi. Birinchidan, Buyuk Britaniyaning katta diabet bo'yicha tadqiqotida (UKPDS) 753 ortiqcha vaznli bemorlarning subpulyatsiyasi odatiy dietaga (n \u003d 342) yoki intensiv glisemik davolanishga randomize qilingan. metformin bilan boshqarish (n \u003d 411). Metforminning diabet bilan bog'liq so'nggi nuqta, shu jumladan makrovaskulyar asoratlar sonini kamaytirishda samaraliroq ekanligi isbotlangan. salbiy ta'sir 10.7 yil davomida o'rtacha kuzatuv davomida ushbu randomize kogortada va butun UKPDS populyatsiyasida (n \u003d 4075) xavfsizlik to'g'risida. Shuni ta'kidlash kerakki, metformin vazn yo'qotishiga olib keladi, bu diabet va semirib ketgan bemorlarda yurak-qon tomir xavfiga ijobiy ta'sir ko'rsatadi. Metforminning xavfsizligi va samaradorligi Diabetni oldini olish dasturi (n \u003d 2155) tomonidan tasdiqlangan bo'lib, u diabet rivojlanish xavfini platsebo bilan taqqoslaganda 31% ga kamaytirgan.

Yaqinda, 2-toifa diabetga chalingan bemorlarda metformin bilan platsebo va boshqa antihiperglikemik davolash usullari bilan o'limga olib keladigan va o'limga olib kelmaydigan laktik atsidoz bilan kasallanish holatlarini o'rgangan Cochrane meta-tahlillari nashr etildi. 206 taqqoslash va kohort tadqiqotlaridan olingan ma'lumotlarda metformin guruhida 47.846 bemor yiliga va metforminsiz guruhda 38.221 bemor yiliga o'limga olib keladigan yoki o'limga olib kelmaydigan laktik atsidoz holatlari bo'lmagan. Tadqiqotchilarning xulosasiga ko'ra, istiqbolli qiyosiy tadqiqotlar va kuzatuv kohort tadqiqotlari metforminni yuborish sut kislotasi bilan kasallanish xavfi bilan bog'liqligini tasdiqlamaydi.

Nazorat ostida o'tkazilgan sinovlar, ro'yxatdan o'tgan tahlillar va meta-tahlillar natijalariga qaramay, metformin vositachiligidagi laktik atsidoz rivojlanish xavfi bizning hayotimizda alohida nashr etilgan ma'ruzalar va yirik professional uyushmalar tomonidan chiqarilgan odatiy ko'rsatmalar tufayli mustahkam o'rnashdi (1-jadval).

Yaqinda yakunlangan bunday shaxsiy hisobotlarning birida metformin bilan bog'liq laktik atsidoz holatlarining aksariyati (ayniqsa o'limga olib keladigan holatlar) ko'proq kasalliklarning mavjudligi yoki diabet mellitus bilan kasallangan bemorlarning jiddiy tibbiy asoratlarni rivojlanishiga moyilligi bilan bog'liqligi ko'rsatildi. metforminni o'zi emas, balki laktik atsidoz rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Vena ichiga kontrast yuborilgandan so'ng paydo bo'lgan sut kislota kasalligining barcha holatlarini tahlil qilishga bag'ishlangan yana bir sharh bemorlarda buyrak funktsiyasi sustligi yoki metforminni ishlatishga qarshi boshqa ko'rsatmalar mavjudligini ko'rsatdi. Ushbu bemorlarda qon plazmasidagi laktat va metformin o'rtasidagi o'zaro bog'liqlikning etishmasligi ham metforminning "aybsizligini" ko'rsatdi. Bunday bemorlarda kontrastni kiritish zarurligini yana bir bor diqqat bilan tortib olish kerak va agar ijobiy qaror qabul qilingan bo'lsa, kontrastli nefropatiya rivojlanish xavfini minimallashtirish uchun agressiv gidratatsiya rejimidan foydalaning.

xulosalar

Metforminni qo'llashning katta klinik tajribasini tahlil qilganda, metformin bilan bog'liq laktik atsidozning tasdiqlangan holatlarining haqiqiy soni juda oz ekanligi aniqlandi. Nedensel munosabatlar zaif va tashqi ko'rinishiga metformin dozasini oshirib yuborish holatlariga bog'liq. Yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda ushbu kasallik laktik atsidoz rivojlanishiga moyil bo'lishi mumkin, shu bilan birga metformin administratsiyasi potentsial xavfning oshishiga emas, balki kuzatilgan natijalarning yaxshilanishiga olib keladi. Buyrak etishmovchiligi holatlarida metforminning to'planishi yuqori xavfli bemor guruhlarida - masalan, keksa yoshdagi bemorlarda va kuniga 2 mg metformin dozalarini olganlarda laktik atsidoz xavfini oshirishi mumkin. Kardiyak kateterizatsiya qilingan bemorlarda metformindan laktik atsidoz rivojlanish xavfi aniqlanmagan; ushbu mavzu bo'yicha nashr etilgan tadqiqotlar yoki registrlardan ma'lumotlar yo'q. Kontrastli aralashuvlardan 48 soat oldin va 48 soat ichida barcha bemorlar metforminni qabul qilishni to'xtatishi kerakligi haqidagi an'anaviy donolik mantiqsiz ko'rinadi, hech qanday dalil bazasiga ega emas va yaxshi klinik amaliyotga mos kelmaydi. Buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda ham metformin va sut kislotasi rivojlanishi o'rtasidagi sababchi munosabatlar zaifdir. Yuqorida aytilganlarning barchasi bilan bog'liq holda metforminni buyurishda pragmatik yondashuvdan foydalanish taklif etiladi.

Moliyaviy yordam:Biomedikal tadqiqot kengashi (BRC).

Manfaatlar to'qnashuvi:e'lon qilinmagan.

Mijozlar va tengdoshlarning tekshiruvi:maqola buyurtma qilinmagan; tashqi ekspertiza o'tkazilmadi.

A.V.ning tarjimasi Savustyanenko
Maqolaning asl nusxasi Postgradda chop etilgan. Med. J. - 2010. - 86. - 371-373

Adabiyotlar ro'yxati

1. Dembo AJ, Marliss EB, Halperin M.L. Fenformin bilan bog'liq laktik atsidozda insulin terapiyasi; ish bo'yicha hisobot, biokimyoviy fikrlar va adabiyotlarni ko'rib chiqish // Diabet. - 1975 yil .-- 24 .-- 28e35.

2. Willfort-Ehringer A., \u200b\u200bAhmadi R., Gessl A. va boshq. Karotid stentlar ichida neointimal proliferatsiya glyukemik holati yomon bo'lgan diabetik bemorlarda ko'proq seziladi // Diabetologia. - 2004 yil. - 47. - 400e6.

3. Timmer J.R., Ottervanger J.P., de Boer M.J. va boshq. Giperglikemiya ST segmentining balandligi miokard infarktida reperfuzion terapiya oldidan koronar oqim buzilishining muhim bashoratchisi hisoblanadi // Am. Coll. Kardiol. - 2005 .-- 45 .-- 999e1002.

4. Qandli diabetning oldini olish dasturi tadqiqot guruhi. Qandli diabetning oldini olish dasturida metformindan voz kechishning diabet rivojlanishiga ta'siri // Diabetga yordam. - 2003 yil .-- 26 .-- 977e80.

5. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. va boshq. Hayot tarziga aralashish yoki metformin bilan 2-toifa diabet kasalligini kamaytirish // N. Engl. J. Med. - 2002 yil. - 346. - 393e403.

6. Misbin R.I., Green L., Stadel B.V. va boshq. Metformin bilan davolangan diabetga chalingan bemorlarda laktik atsidoz // N. Engl. J. Med. - 1998 yil. - 338. - 265e6.

7. Brown JB, Pedula K., Barzilay J. va boshq. 2-toifa diabetdagi laktik atsidoz darajasi // Diabetga yordam. - 1998. - 21 .-- 1659e63.

8. Salpeter S., Greyber E., Pasternak G. va boshq. 2-toifa diabet mellitusida metforminni qo'llash bilan o'limga olib keladigan va o'limga olib keladigan laktik atsidoz xavfi // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 1. - CD002967.

9. Kreisberg RA, Vud B.C. Dori va kimyoviy ta'sir ko'rsatadigan metabolik atsidoz // Klinika. Endokrinol. Metab. - 1983 yil. - 12. - 391e411.

10. Calabrese A.T., Coley K.C., DaPos S.V. va boshq. Retseptlarni qo'llashni baholash: metformin terapiyasi bilan laktik atsidoz xavfi // Arch. Stajyor. Med. - 2002 yil. - 162. - 434e7.

11. Emsli-Smit AM, Boyl D.I., Evans JM. va boshq. 2-toifa diabetli bemorlarda metformin terapiyasiga qarshi ko'rsatmalar - retsept bo'yicha ko'rsatmalarga rioya qilishni apopulyatsiya asosida o'rganish // Diabet. Med. - 2001 yil. - 18. - 483e8.

12. Tang W.H. Yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda glyukemik nazorat va davolash usullari // Curr. Kardiol. Rep. - 2007 yil. - 9. - 242e7.

13. Eurich D.T., McAlister F.A., Blackburn D.F. va boshq. Qandli diabet va yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda antidiyabetik vositalarning foydalari va zarari: tizimli ko'rib chiqish // BMJ. - 2007 yil .-- 33 .-- 497.

14. Masoudi F. A., Inzucchi S. E., Van Y. va boshq. Qandli diabet va yurak etishmovchiligi bo'lgan keksa bemorlarda tiazolidin-dionlar, metformin va natijalar: kuzatuv tadqiqotlari // Sirkulyatsiya. - 2005 yil. - 111 .-- 583e90.

15. Gundewar S., Calvert J. W., Jha S. va boshq. Metformin bilan AMP bilan faollashtirilgan protein kinazni faollashtirish chap qorincha faoliyatini yaxshilaydi va yurak etishmovchiligida omon qolishni yaxshilaydi // Sirk. Res. - 2009 yil .-- 104 .-- 403e11.

16. Eurich D.T., Tsuyuki R.T., Majumdar S.R. va boshq. Qandli diabet va yurak etishmovchiligida metformin bilan davolash: akademik jihozlar klinik haqiqatga mos kelganda // Sinovlar. - 2009 yil. - 10. - 12.

17. Tahrani A.A., Varughese G.I., Scarpello J.H. va boshq. Metformin, yurak etishmovchiligi va sut kislotasi: metformin mutlaqo kontrendikedir? // BMJ. - 2007 yil. - 335. - 508e12.

18. McCormack J., Johns K., Tildesley H. Metforminning kontrendikatsiyasi kontrendikativ bo'lishi kerak // CMAJ. - 2005 yil .-- 173. - 502e4.

19. Cryer D.R., Nicholas S.P., Genri D.H. va boshq. Klassik yondashuvga nisbatan metformin aralashuvini taqqoslash natijalarini o'rganish COSMIC Approach Study // Diabetga yordam. - 2005 yil .-- 28 .-- 539e43.

20. Buyuk Britaniyaning Diabet Diabetes Study (UKPDS) guruhi. Metformin bilan intensiv qon glyukoza nazoratining 2-toifa diabetga chalingan ortiqcha vaznli bemorlarda asoratlarga ta'siri (UKPDS 34) // Lanset. - 1998 yil. - 352. - 854e65.

21. Golay A. Metformin va tana vazni // Int. J. Obes. (Lond.). - 2008 yil .-- 32 .-- 61e72.

22. Stades A.M., Heikens J.T., Erkelens D.W. va boshq. Metformin va laktik atsidoz: sababmi yoki tasodifmi? Ish hisobotlarini ko'rib chiqish // J. Intern. Med. - 2004 yil. - 255. - 179e87.

23. Makkartni M.M., Gilbert FJ, Murchison L.E. va boshq. Metformin va kontrastli vosita: xavfli kombinatsiya? // Klinika. Radiol. - 1999 .-- 54 .-- 29e33.

24. Lalau J.D., Race J.M. Metformin bilan davolangan bemorlarda laktik atsidoz. Arterial laktat darajalari va plazmadagi metformin kontsentratsiyasining prognostik qiymati // Dori Saf. - 1999 yil. - 20. - 377e84.

25. uchun Milliy institut Sog'liqni saqlash va Klinik mukammallik. Tezkor ma'lumotnoma 2008 yil 2-toifa diabet kasalligini boshqarish bo'yicha ko'rsatma berdi. Http://www.nice.org.uk/Guidance/CG66/ saytida mavjud (2009 yil 23-iyul).

26. Smit S.C. Jr, Feldman TE, Xirshfeld J.W. Jr va boshq. ACC / AHA / SCAI 2005 yilda teri osti koronar aralashuvi bo'yicha qo'llanma yangilanishi: Amerika kardiologiya kolleji / Amerika yurak assotsiatsiyasining amaliy qo'llanmalar bo'yicha hisoboti (ACC / AHA / SCAI Yozuvchi qo'mitasi 2001 yilda perkutan koronar aralashuv bo'yicha ko'rsatmalarni yangilash uchun) // Sirkulyatsiya ... - 2006 yil. - 113. - e166e286.

27. Amerika diabet kasalligi assotsiatsiyasi. Qandli diabetda tibbiy yordam standartlari - 2009 // Diabetga yordam. - 2009 yil .-- 32 (Qo'shimcha 1). - S13e61.

28. Tomsen X.S., Morkos S.K. Kontrastli vositalar va metformin: kontrastli vositalarni kiritgandan keyin insulinga bog'liq bo'lmagan diabet kasalliklarida sut kislotasi xavfini kamaytirish bo'yicha ko'rsatmalar. ESUR kontrastli media xavfsizligi qo'mitasi // Eur. Radiol. - 1999 yil. - 9. - 738e40.

A. Bogdanov, FRCA

Kasalxonaga yotqizilgan paytgacha ko'plab bemorlar allaqachon dori-darmonlarni qabul qilishadi (ko'pincha bir nechta), ularning ta'siri jarrohlik davolash va behushlik natijalariga ta'sir qiladi. O'z navbatida, ushbu dorilar perioperativ sharoitlar ta'sirida bemorning ahvoliga ta'sir ko'rsatadigan farmakologik xususiyatlarini o'zgartiradi. Tabiiy savol tug'iladi - davolash natijalarini optimallashtirish uchun nima qilish kerak va mavjud dori terapiyasini qanday o'zgartirish kerak? Ushbu masala bo'yicha ma'lumotlar turli manbalarda tarqalgan va kam, shuning uchun shifokorlar ko'proq shaxsiy tajribasi va kasalxonadagi amaliyotiga ishonishadi.

Yaqinda bir tadqiqot nashr etildi (Kennedi J.M. va boshq. "Umumiy jarrohlik bo'linmasidagi polifarmatsiya va giyohvand moddalarni iste'mol qilishdan qaytarish usullari" BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), natijalari fikr yuritishga imkon beradi. Jarrohlik natijalari bemorlar odatdagi dori terapiyasini olmaganlarida yomonroq ekanligi aniqlandi va bu bemorlarda operatsiyadan keyingi asoratlar darajasi ham yuqori bo'ldi. Boshqacha qilib aytganda, perioperativ dori terapiyasini to'xtatish va davolash natijalari o'rtasida bog'liqlik aniqlandi.

Quyida ushbu mavzuga bag'ishlangan maqolalarning tahriri va qo'shimchalari keltirilgan. Umumiy ma'lumot har bir mavzu bo'yicha ma'lum darajada sxematik va qisqacha; kelajakda (umid qilamanki) diabet va boshqa ba'zi endokrinologik muammolar haqida batafsil maqolalar nashr etiladi.

Unda perioperativ dori terapiyasining umumiy masalalari ham muhokama qilinadi san'at darajasi turli xil dorilar guruhlari bo'yicha savollar.

Umumiy holat

Operatsiyadan oldin ro'za: behushlik paytida oshqozon tarkibidagi aspiratsiya xavfi ortadi va elektifli operatsiya qilingan taqdirda, operatsiya oldidan yarim tundan boshlab ro'za rejimi qo'llaniladi. Oziq-ovqat mahsulotlarini iste'mol qilish bo'yicha umuman tortishuvlar mavjud bo'lmasa-da, so'nggi dalillar shuni ko'rsatadiki, operatsiyadan 2 soat oldin suyuqlik iste'mol qilishni cheklash kerak emas. Operatsiyadan 2 soat oldin suyuqlik (suv, choy, xamirturushsiz sharbat) ichgan bemorlarda oshqozon tarkibidagi moddalar miqdori 9 soat davomida hech narsa qabul qilmagan bemorlarda oshmaganligi ko'rsatildi. Shuning uchun operatsiyadan 2 soat oldin kamida oz miqdorda suv olishga ruxsat berish oqilona deb hisoblashadi.

Giyohvand moddalarni behushlik paytida ishlatiladigan dorilar bilan o'zaro ta'siri: Yuqorida keltirilgan dorilar guruhlari o'rtasida potentsial darajada jiddiy o'zaro ta'sirlar mavjud. Biroq, ularning faqat oz sonli qismi to'xtatilishi kerak. Bunday o'zaro ta'sirlarning to'liq ro'yxati 1998,15,172-189 yevropalik anesteziologiya jurnalida nashr etilgan bo'lib, ushbu ish mazmunida faqat eng muhimlarini eslatib o'tish lozim: enfluran trisiklik antidepressantlar, petsidin va boshqa afyunlarni qabul qilgan bemorlarda MAO olib boradigan bemorlarda o'limga olib keladigan reaktsiyalarga olib kelishi mumkin. ; antixolinesteraza preparatlari (miyasteniya uchun neostigmin) depolarizatsiyalovchi mushak gevşetici (süksinilxolin, ditilin) \u200b\u200bta'sirini kuchaytiradi; serotoninerjik dorilar (pethidin) selektiv serotoninni qaytarib olish inhibitörlerini (Prozak guruhining zamonaviy antidepressantlari) olgan bemorlarda serotonin sindromini keltirib chiqarishi mumkin. Bunday o'zaro ta'sir qilish ehtimolini kamaytirish uchun siz batafsil farmakologik tarixga e'tibor berishingiz kerak.

Jarrohlikdagi stressga javob: Operatsion stress katabolik gormonlar (kortizol), katekolaminlar va sitokinlarning chiqishi bilan birga keladi. Ushbu javob darajasi jarrohlik jarohati darajasiga bog'liq. Buyrak usti etishmovchiligi va qandli diabet bilan og'rigan bemorlarga alohida e'tibor berish tavsiya etiladi.

Qon ketishi va tromboembolik kasalliklar: qon ketish xavfi antikoagulyantlar va trombotsitlar funktsiyasini inhibe qiluvchi dorilarni (aspirin va boshqa yallig'lanishga qarshi dorilar) qabul qiladigan bemorlarda kuzatiladi. Keyinchalik jiddiy xavf venoz tromboz bo'lib, u majburiy yotoqda dam olish, operatsiyadan keyin qon ivishining kuchayishi natijasida rivojlanadi; og'zaki kontratseptivlarni va gormonlarni almashtirish terapiyasini (menopoz) qabul qiladigan bemorlarda bunday asoratlarning rivojlanishi.

Dori terapiyasini davom ettirishingiz yoki to'xtatishingiz kerakmi?

Perioperativ dori terapiyasi, behushlik uchun dorilar va operatsiyaning o'zi o'rtasidagi yuqorida aytib o'tilgan shovqinlar tufayli perioperativ davrda qaysi dorilarni qabul qilish mumkinligi va qaysi biri bekor qilinishi kerakligi to'g'risida qaror qabul qilinishi kerak. Operatsiyadan oldin tekshiruv paytida, operatsiyadan ancha oldin odatdagi dori-darmon rejimini o'zgartirish kerak bo'lishi mumkin. Ushbu qarorlarni qabul qilish, ayniqsa, favqulodda operatsiya paytida juda qiyin, shuning uchun tez-tez ishlatiladigan dori-darmonlarni to'xtatish kabi oqibatlarni oldindan bilish kerak.

Jarrohlikdan oldin va keyin ba'zi bir dori-darmonlarni qabul qilish, ular ishlatilgan holatning kuchayishini oldini olish yoki olib tashlash sindromi rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun davom ettirish maqsadga muvofiqdir. Davomiy foydalanish preparatni turli usullar bilan yuborishni yoki shu kabi xususiyatlarga ega bo'lgan boshqa preparatga o'tishni anglatishi mumkin. Muqobil dori vositalarini tanlash ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak, chunki kichik o'zgarishlar ham preparatning biologik mavjudligini jiddiy buzilishi bilan birga bo'lishi mumkin,

Jadval 1. Dori-darmonlarni davom ettirish.

Qabul qilishni to'xtatish uchun dorilar: Perioperativ davrda ideal tarzda to'xtatilishi kerak bo'lgan bir nechta dorilar mavjud:

Diuretiklar: kaliyni saqlovchi diuretiklarni (spironolakton) to'xtatish kerak, chunki operatsiyadan keyingi davrda buyrak perfuziyasining pasayishi giperkalemiya rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Tiazid va boshqa diuretiklar ushbu guruhga kiritilmagan va ularni davom ettirish mumkin (mumkin bo'lgan gipokalemiyani operatsiyadan oldin tuzatish zarur).

Antikoagulyantlar: Warfarin odatda ma'lum sabablarga ko'ra operatsiyadan bir necha kun oldin to'xtatiladi. Geparin operatsiyadan oldin va operatsiyadan keyingi dastlabki davrda varfarinning og'iz orqali yuborilishi tiklangunga qadar uning o'rnini bosuvchi sifatida ishlatiladi.

Aspirin va boshqa steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar: Aspirin trombotsitlar disfunktsiyasi natijasida qon yo'qotilishini ko'paytirishi mumkin, shuning uchun trombotsitlar faoliyatini normallashtirish uchun uni operativ operatsiyadan 7 kun oldin to'xtatib turish tavsiya etiladi. Yuqorida keltirilgan narsa beqaror angina bilan og'rigan bemorlarga tegishli. Boshqa steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dori-darmonlarni qabul qilish operatsiyadan 1 kun oldin qisqa muddatli dorilar uchun, 3 kun esa uzoq muddatli ta'sir ko'rsatadigan dorilar uchun to'xtatib qo'yilishi kerak.

Og'iz kontratseptivlari va ayol jinsiy gormonlarini almashtirish terapiyasi: operatsiyadan keyingi venoz tromboz xavfini kamaytirish uchun odatda operatsiyadan bir necha hafta oldin to'xtatiladi.
Lityum: Lityumni operatsiyadan 24 soat oldin to'xtatish tavsiya etiladi. Oddiy suv-elektrolit muvozanati sharoitida lityumni iste'mol qilish operatsiyadan keyingi davrda tiklanishi mumkin va kerak.

MAO inhibitörleri: operatsiyadan ikki hafta oldin ularni qabul qilishni to'xtating. Agar kerak bo'lsa, ushbu dorilar guruhini qayta tiklanadigan MAO inhibitörleri (moklobemid) bilan almashtirish mumkin. Agar buning iloji bo'lmasa, u holda MAO inhibitörleri qabul qilishni davom ettiradi, ammo keyinchalik istalmagan shovqinlar paydo bo'ladigan dorilar - petsidin, pentazotsin ishlatilmaydi.

Perioperativ steroid foydalanish

Amaliyotning ta'siri: jarrohlik jarohati plazmadagi adrenokortikotropik gormon va kortizol kontsentratsiyasining oshishiga olib keladi. Kichkina operatsiyadan so'ng (churrani tiklash) kortizol sekretsiyasining ko'payishi minimaldir. Jiddiy operatsiya paytida (masalan, gemikolektomiya) kortieolning sekretsiyasi kuniga 30 mg dan 75-150 mg / kungacha ko'tarilishi mumkin. Shu bilan birga, muntazam ravishda steroidlarni bir yoki boshqa sabablarga ko'ra qabul qiladigan bemorlarda gipotalamus-gipofiz-buyrak usti o'qi (HPA) ekzogen steroidlar ta'sirida o'z faoliyatini jiddiy ravishda o'zgartirishi mumkin va shunga muvofiq travmaya tabiiy javob o'zgaradi. Bu shuni anglatadiki, bunday bemorlarda yurak-qon tomir kollapsi va shok bilan birga bo'lgan hipoadrenal inqiroz xavfi mavjud. Xuddi shu tarzda, buyrak usti etishmovchiligi (Addison kasalligi) tufayli steroid ichadigan bemorlarda odatdagi stress reaktsiyasi buziladi.

Ukol qachon buyurilishi kerak?

Odatda buyrak usti depressiyasi xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda, shuningdek buyrak usti hipofonksiyonu allaqachon ma'lum bo'lgan bemorlarda operatsiyadan oldingi va keyingi davrda qo'shimcha miqdordagi steroidlar buyurilishi kerak. Shu bilan birga, steroidlarni qabul qiladigan barcha bemorlarda buyrak usti bezining bostirilishi mavjud emas; bu steroidlarning dozasiga va foydalanish muddatiga bog'liq. Kuniga 5 mg yoki undan kam prednizolon bilan buyrak usti bostirilishining biron bir isboti topilmadi. Amalda, steroidlarning perioperativ davridagi qo'shimcha retsepti operatsiyadan oldin qabul qilingan prednizolonning dozasi kuniga 10 mg dan oshganda (yaqinda ushbu doz 7,5 mg ga kamaytirilganda) kerak bo'lganda ishoniladi. Shuni esdan chiqarmaslik kerakki, buyrak usti funktsiyasini bostirish yuqori dozada steroidlarni inhalator shaklida qo'llash bilan sodir bo'lishi mumkin, masalan, kuniga 1,5 mg beklometazon.

Buyrak usti funktsiyasidagi depressiya Ukoldan foydalanishni boshlaganidan keyin bir hafta ichida rivojlanishi mumkin. Oldingi tadqiqotlarga asoslanib, ekspertlar operatsiyadan 3 oy oldin steroid qabul qilishni to'xtatgan bemorda adrenokortikal etishmovchilik ma'lum darajada bo'lishi mumkin deb hisoblashadi. Bunday bemorlar operatsion stressning og'irligiga qarab almashtirish terapiyasini talab qiladi.

Rejimlar almashtirish terapiyasi

Bir vaqtning o'zida almashtirish terapiyasining turli xil usullari taklif qilingan edi. Eng qadimgi (50-yillar) odatdagi dozani taxminan 4 barobar ko'paytirishni o'z ichiga olgan. Biroq, bunday yuqori dozalar keraksiz va hatto kiruvchi asoratlarni keltirib chiqarishi, jarohatni davolashni kechiktirish, davolanish muddatini ko'paytirish va operatsiyadan keyingi asoratlar sonini ko'paytirishi mumkin degan xavotirlar mavjud.

Steroidlarni almashtirish terapiyasining yanada zamonaviy sxemasi steroid terapiyasining dozasi va davomiyligini, jarrohlik aralashuvining xususiyatini, operatsion stress miqdorini hisobga oladi. Hozirda 2 ta shunday rejim mavjud:

1. Katta va o'rta kattalikdagi operatsiyani boshdan kechirayotgan bemorlar operatsiyadan oldin ertalab odatdagi prednizolon dozasini qabul qilishadi. Keyin ularga tomir ichiga 25 mg gidrokortizon yuborilib, behushlik kiritiladi, so'ngra 24 soat davomida 100 mg gidrokortizon quyiladi. O'rtacha shikast etkazadigan jarrohlik (masalan, qorin bo'shlig'i histerektomiyasi) bo'lsa, infuziya 24 soatdan keyin to'xtatiladi yoki 72 soatgacha davom etadi (yurak xirurgiyasi). Shundan so'ng ular bemor uchun steroid terapiyasining odatiy rejimiga o'tadilar. Kichkina travma (churrani tiklash) operatsiyasida bemor operatsiyadan oldin ertalab odatdagi steroid dozasini og'iz orqali qabul qiladi yoki behushlik induksiyasi bilan 25 mg gidrokortikon oladi.

2. Ushbu rejim doimiy infuziyadan farqli o'laroq steroidlar bolusidan foydalanadi. Travmatik aralashuvlarda operatsiyadan oldin prednisolonning yuqori (kuniga 40 mg gacha) dozalarini olgan bemorlar 40 mg prednizolonni og'iz orqali qabul qilishadi, so'ngra operatsiyadan keyingi har 8 soatda 50 mg gidrokortizon 24 soatdan 72 soatgacha vena ichiga yuboriladi.

Kuniga 5 mg gacha prednizolon olgan bemorda shikast jarrohlik holatlarida unga 5 mg prednizolon premedikatsiya uchun og'iz orqali yuboriladi, so'ngra operatsiya davomida 25 mg gidrokortizon vena ichiga yuboriladi va operatsiyadan keyingi davrda 8 soatdan keyin 48 soatgacha.

Hozirgi vaqtda ikkala usulni qiyosiy baholash bo'yicha tadqiqotlar mavjud emas. Nazariy jihatdan infuziya texnikasi afzalroq ko'rinadi, chunki bu sizga plazmadagi steroidlar darajasining keskin tebranishini oldini olishga imkon beradi, bu esa bolus yuborilishi bilan kuzatiladi.

Qandli diabet va jarrohlik

Qandli diabet bilan og'rigan odamlarda yuzaga kelishi mumkin bo'lgan muammolar

Jarrohlikdagi stress reaktsiyasi qonda shakar miqdorini oshiradigan gormonlar chiqarilishini keltirib chiqaradi. 1-toifa diabet (insulinga bog'liq) bo'lgan bemorlarda bu og'ir giperglikemiya, ketoatsidoz, oqsil katabolizmining kuchayishi va suv-elektrolitlar buzilishlariga olib kelishi mumkin. 2-toifa diabetli (insulinga bog'liq bo'lmagan) bemorlarda bu o'zgarishlar unchalik sezilmaydi, ammo shunga qaramay, etarli terapiya bo'lmagan taqdirda, ushbu bemorlarda sezilarli giperglikemiya va oqsil katabolizmi kuzatilishi mumkin.

Qondagi qand miqdorining doimiy ko'tarilishi bilan jarohatni davolash buziladi va jarohatni yuqtirish xavfi ortadi. Boshqa tomondan, ochlik rejimi yoki insulinning noto'g'ri dozasi tufayli gipoglikemiya ham operatsiya paytida haqiqiy xavf tug'diradi. Anesteziya gipoglikemiya belgilarini yashirganligi sababli operatsiya paytida va operatsiyadan keyingi davrda muntazam ravishda glysemiya darajasini aniqlash tavsiya etiladi.

Operatsiyadan oldin tekshiruv

Siz dori terapiyasi rejimiga, glyukemik nazorat darajasi, diabet va unga qo'shilib keladigan kasalliklar (koronar arteriya kasalligi, gipertoniya, nefropatiya, neyropatiya) asoratlariga e'tibor berishingiz, shuningdek, avvalgi operatsiyalarning borishi haqidagi savolga aniqlik kiritishingiz kerak.

Operatsiyadan oldingi davrda qondagi glyatsatlangan gemoglobin miqdorini o'lchash asosida diabetni etarli darajada nazorat qilishga erishish muhimdir. Odatda, diabetni yaxshi nazorat qilish va suv va elektrolitlar buzilmasligi sharti bilan, bemorni rejalashtirilgan operatsiya uchun erta kasalxonaga yotqizishga hojat yo'q. Bundan tashqari, qandli diabetning oldingi nazorati qoniqarli bo'lsa, qon shakarini bir martalik aniqlash asosida operatsiyani bekor qilish tavsiya etilmaydi. Shoshilinch jarrohlik holatlarida ko'pincha bemorning ahvolini to'liq optimallashtirish uchun vaqt bo'lmaydi, ammo glyukoza-insulin aralashmasi infuzioni yordamida glyukoza darajasini nazorat qilish tezda amalga oshiriladi (quyida ko'rib chiqing). Iloji bo'lsa, birinchi navbatda diabet kasalligi uchun operatsiya, ayniqsa 1-toifa bajarilishi kerak. Bu sizga operatsiyadan oldin ro'za tutish vaqtini qisqartirishga imkon beradi, shuningdek operatsiyadan keyingi davrda muammolar yuzaga kelganda, klinikada eng tajribali xodimlar ishtirokida ularni hal qilish uchun vaqt bor.

1-toifa diabet uchun operatsiyadan oldin dori terapiyasi

Agar bemor kuniga 2 marta qisqa va o'rtacha ta'sir ko'rsatadigan insulin qabul qilsa, u holda ushbu operatsiya ertalabgacha davom etadi. Agar bemor bir xil turdagi insulin qabul qilsa, lekin kechqurun o'rtacha davomiylikdagi insulin kiritilishi bilan kuniga 3 marta bo'lsa, ba'zi mualliflar ushbu kechki dozani qabul qilmaslikni taklif qilishadi. Boshqa tomondan, bu giperglikemiya va ketoasidoz xavfini oshiradi degan keng tarqalgan fikr mavjud. Har holda, operatsiyadan oldin uzoq muddatli insulin preparatlari o'rta va qisqa muddatli preparatlar bilan almashtiriladi.

2-toifa diabet

Agar ushbu diabet turi faqat parhez bilan nazorat qilinadigan bo'lsa, unda operatsiya uchun maxsus tayyorgarlik talab qilinmaydi. Uzoq muddatli sulfanilureurlarni (glibenklamid) qabul qiladigan bemorlar operatsiyadan 3 kun oldin operatsiyadan keyingi gipoglikemiyani oldini olish uchun bir xil guruhdagi (glipizid, glikazid, tolbutamid) qisqa muddatli ta'sir ko'rsatadigan dorilarga o'tishlari kerak. Buyrak etishmovchiligida laktik atsidozni keltirib chiqarishi mumkin bo'lgan metformin ko'pincha operatsiyadan 48-72 soat oldin to'xtatiladi. Agar bemorda buyrak faoliyatiga ta'sir etishi mumkin bo'lmagan kichik operatsiya bo'lsa, metforminni davom ettirish katta ehtimollik bilan xavfsizdir, ammo odatda bekor qilinadi. Barcha gipoglikemik dorilar uchun operatsiyadan oldin ertalabki doz bekor qilinadi. Agar operatsiyadan oldin o'tkazilgan tekshiruvda bunday bemorlarda og'zaki dorilar yordamida diabetni nazorat qilishning etarli emasligi aniqlansa, ular teri ostiga yuborishga o'tishadi va bunday bemorlarni boshqarish insulinga bog'liq diabetga chalingan bemorlar uchun rejimga asoslanadi.

Jarrohlik paytida insulindan foydalanish

1-toifa diabet: operatsiya paytida vena ichiga yuborilgan insulin teri ostiga in'ektsiya qilishdan ko'ra afzalroq. Ikkita muqobil yondashuvlardan foydalaniladi. Birinchi rejimda insulin, glyukoza va kaliy xloridni venaga alohida quyish amalga oshiriladi. Boshqa bir usul uchta komponentni aralashtirishni o'z ichiga oladi. Texnikalarning har biri o'zining afzalliklari va kamchiliklariga ega. Split infuziya glyukoza nazoratida ko'proq moslashuvchanlikni ta'minlaydi. Ammo, agar infuzion chiziqlardan biri bloklangan bo'lsa, unda boshqa ikkita komponentning davomiy infuziyasi gipo- yoki giperglikemiya rivojlanishiga haqiqiy xavf tug'diradi. Bundan tashqari, bemorni operatsiya xonasidan operatsiyadan keyingi bo'limga olib borishda infuziya tezligini 3 parametr bilan belgilash xavfi bittadan yuqori.

Ko'chma shkalasi deb ataladigan insulinni vena ichiga yuborish texnikasi keng qo'llaniladi. Uning mohiyati shundan iboratki, infuzion moslama (qoida tariqasida, ular 5 ml hajmdagi insulin uchun maxsus infuzion shpritslar) glyukemiya darajasiga qarab insulinning o'zgaruvchan infuzioni uchun ishlatiladi. Bunga parallel ravishda 5% glyukoza tomir ichiga infuziya qilinadi. Texnika juda sodda va qulay. Bunday toymasin shkala uchun bir nechta variant mavjud, eng keng tarqalgan variant quyida keltirilgan:

Insulin infuziyasi uchun siljish shkalasi

Maxsus uskunalar bo'lmagan taqdirda yana bir variant - bu Alberti rejimi, uning mohiyati 100 ml / soat tezlikda insulin va 5% glyukoza eritmasi infuzionidan foydalanishdir. Klassik versiyadagi infuzion eritma 1 litr 5% glyukoza, 16 birlik insulin va 10 mmol / l kaliy xloriddan iborat. Infuziya darajasi doimiy ravishda saqlanadi, insulin miqdori glysemiyaga qarab o'zgaradi. Ushbu maxsus rejim quyida uning zamonaviy modifikatsiyasida muhokama qilinadi.

Alberti rejimi yanada moslashuvchan, asoratlar xavfi kam. Biroq, dozani o'zgartirish uchun barcha eritmani o'zgartirish kerak.

Ushbu mavzu bo'yicha tadqiqotlar oz bo'lsa-da, bemorlarning soni bo'yicha kichik bir tadqiqot

yangi Zelandiyada o'tkazilgan bo'lib, split infuziondan foydalanish perioperativ davrda barqarorroq glyukemik nazoratni ta'minlaydi.

Qandli diabetning ikkinchi turi: Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarga, agar og'iz orqali qabul qilinadigan dorilar glyukemik nazorati uchun foydalidir bo'lsa ham, o'rta va katta operatsiyalar uchun tomir ichiga yuboriladigan insulinga o'tkazilishi kerak. etarli emas. Ro'za tutadigan glyukoza darajasi 11 mmol / L dan past bo'lgan bunday bemorlar odatda glyukoza o'lchovlaridan tashqari maxsus tadbirlarga ehtiyoj sezmaydilar.

Insulin, glyukoza va kaliy xloridga talablar

1 va 2 turdagi diabetga chalingan odamlarda metabolizmni optimal nazorat qilish giperglikemiya, lipoliz va proteolizning oldini olish uchun etarli insulin va gipoglikemiyadan saqlanish uchun etarli glyukozani o'z ichiga oladi. Glyukoza odatda soatiga 100 mg infuziya tezligida 5% eritma sifatida ishlatiladi. 5% glyukozadan foydalanganda insulin soatiga 1,5-2,0 birlik dozasida kiritiladi (glyukoza grammiga 0,3-0,4 birlik). Ammo semirish, yuqumli jarayonlar, jigar faoliyati buzilgan yoki steroidlarni uzoq vaqt davomida iste'mol qilgan bemorlarda insulinga qarshilik paydo bo'lishi va unga bo'lgan ehtiyoj yuqori bo'lishi mumkin (har bir gramm glyukoza uchun 0,4 - 0,8 birlik). AIC yordamida yurak xirurgiyasi bilan insulinga bo'lgan ehtiyoj yanada yuqori bo'lishi mumkin (l, 2 donagacha)

Gipokalemiya holatini oldini olish uchun, quyilayotgan eritmaning har bir litriga 10-20 mmol kaliy xlorid soling. 0,4 U / kg / soat dan yuqori insulin infuzioni tezligining oshishi bilan qo'shimcha kaliy dozasi talab qilinadi. Plazmadagi kaliy odatda har 4-6 soatda o'lchanadi.

Perioperativ glyukoza monitoringi

Hozirda glyukozani necha marta o'lchash kerakligi to'g'risida aniq kelishuv mavjud emas, ammo qonda glyukoza nazorati qanchalik yomon bo'lsa, shuncha tez-tez o'lchovlar qilish kerak degan umumiy qoida mavjud. Odatdagidek tavsiya etilgan daraja 5-10 mmol / L ni tashkil qiladi. Shu bilan birga, glyukemiyani juda qattiq nazorat qilishga erishmaslik kerak degan fikr bor, 10 mmoldan past daraja juda maqbul hisoblanadi. Yaxshi boshqariladigan 1-toifa diabet bilan og'rigan odatdagi vaznli bemorga elektektiv operatsiyadan oldin soatlik qonda glyukoza o'lchovlari kerak. Shu bilan birga, bunday bemorda AIKning gipotermik bosqichida glyukoza darajasi har 30 daqiqada aniqlanadi.

Oddiy parvarishlash terapiyasiga o'tish

Insulin olgan 1 va 2 turdagi diabetga chalingan bemorlar uchun normal terapiyaga o'tish ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak. Operatsiyadan keyingi birinchi engil nonushta odatda glyukoza va insulin infuzioni bilan oziq-ovqatga chidamliligini tekshirish uchun amalga oshiriladi. Odatda teri osti insulinini qabul qiladigan bemorlar odatdagi dozasini tushlikdan 30 daqiqa oldin oladi. Insulin / glyukoza infuzioni yana bir soat davom etadi (yoki tushlik tugamaguncha). Insulinni kuniga 2 marta qabul qiladigan bemorlarga odatdagi doz kechki ovqatdan oldin qo'llaniladi. Agar insulinning odatdagi rejimiga o'tgandan so'ng, glyukemik nazorat tiklanmasa, bemor endokrinologning majburiy maslahati bilan yana vena ichiga yuboriladi.

Og'zaki dori-darmonlarni qabul qilgan, ammo operatsiya paytida tomir ichiga yuboriladigan insulinga o'tkazilgan 2-toifa diabet kasalligi, odatdagi rejim bilan glyukemik nazoratga erishilishidan oldin qo'shimcha teri osti insuliniga ehtiyoj sezilishi mumkin. Kichkina operatsiyalardan so'ng, og'iz orqali qabul qilinadigan dorilar ovqat iste'mol qilishdan boshlanadi.

Gormonal kontratseptivlar va ayol jinsiy gormonlarni almashtirish terapiyasi

Gormonal kontratseptivlarni yoki gormonlarni almashtirish terapiyasini qabul qiladigan ayollarda venoz tromboz xavfi ortib, tromboembolizm kuzatiladi. Operatsiyaning o'zi TE bo'yicha xavf omilidir, uning chastotasi operatsiya turiga qarab o'zgaradi. Jarrohlik aralashuvi tomirlar devorining shikastlanishiga olib keladi, operatsiyadan keyin bemor majburiy holatda ancha vaqt qoladi, shikastlanish natijasida qon ivishi kuchayadi - bular flebotromboz rivojlanishining xavf omillari. Qarilik, semirish, homiladorlik, varikoz kengayishi, o'smalar, ekzogen estrogenlarni kiritish kabi qo'shimcha omillar deyiladi.

Operatsiyadan keyingi venoz tromboz katta operatsiyalarda yuz berishi mumkin. Tromboprofilaktika bo'lmaganida, umumiy jarrohlik aralashuvlarda venoz tromboz bilan kasallanish 25-33% ni tashkil qiladi va kestirib artroplastikada 45-70% gacha etadi. Shu bilan birga, o'pka emboliya chastotasi rejalashtirilgan umumiy jarrohlik uchun 0,1-0,8%, rejalashtirilgan kestirib artroplastika qilish uchun 1-3%, shoshilinch protezlash uchun 4-7% ni tashkil qiladi.

Gormonal kontratseptsiya va jarrohlik

Og'zaki kontratseptivlar: Og'iz orqali kontratseptivlarni qabul qilmaydigan sog'lom, homilador bo'lmagan ayollarda spontan flebotromboz kasalligi yiliga 100000 ga 5 tani tashkil qiladi. Kombinatsiyalangan og'zaki kontratseptivlarni, ayniqsa progestogenlar desogestrel va gestodinni o'z ichiga olgan 3-avlod dori-darmonlarini qabul qiluvchilarda xavf kuchayadi. Hozirgi vaqtda mavjud bo'lgan ma'lumotlar bizga venoz tromboz bilan kasallanishni taxmin qilish imkonini beradi (levonorgestrolni o'z ichiga olgan) ikkinchi avlod dori-darmonlari yiliga 100000 dan 15 ga, uchinchi avlod uchun - 100000 dan 25 ga.

Venoz trombozi xavfi, ayniqsa, irsiy omil U Leyden mutatsiyasiga ega bo'lgan ayollarda (trombofiliyaning eng keng tarqalgan shakli) ortadi. Bunday holda, xavf 100000 uchun 285 ga oshiriladi.

Pıhtılaşma omillarining o'zgarishi

Og'iz kontratseptivlari venoz tromboz xavfini oshiradigan mexanizmlar to'liq aniq emas. Bunday dori-darmonlarni qabul qiladigan ayollarda prokoagulyantlar faolligi oshadi: fator 7,10 va fibrinogen, bu antitrombin faolligining pasayishi bilan birlashtiriladi. Ushbu omillarning faolligi qabul qilishni to'xtatgandan 8 hafta o'tgach normal holatga qaytadi.

Tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, jarrohlikning o'zi venoz tromboz rivojlanishi uchun qo'shimcha xavf omilidir. Ba'zi xabarlarga ko'ra, ushbu operatsiyani bajarish kontratseptivlarni qabul qiladigan ayollarda qorin operatsiyalari bilan olib boriladigan nazorat guruhiga nisbatan 2 baravar ko'p bo'lgan. Hozirgi kunga qadar mavjud bo'lgan ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, faqat progesteron (etinodiol asetat, noretisteron, levonorgestrel, gidroksiprogesteron asetat, norgestrel) o'z ichiga olgan kontratseptivlar venoz tromboz xavfini oshirmaydi.

Perioperativ boshqaruv

Jarrohlikdan oldin og'iz kontratseptivlarini qabul qilishni to'xtatish yoki qabul qilishni davom ettirish uchun shu kungacha e'lon qilingan tavsiyalar bir-biriga ziddir. Ushbu dorilarni ishlab chiqaruvchilarning umumiy tavsiyasi operatsiyadan yoki kutilgan uzoq muddatli immobilizatsiyadan kamida 4-6 hafta oldin ularni iste'mol qilishni to'xtatishdir. Bundan tashqari, ushbu dori-darmonlarni operatsiyadan keyin normal jismoniy faollikni tiklashdan atigi 2 hafta o'tgach boshlash tavsiya etiladi. Ushbu tavsiyalar kichik operatsiyalarga taalluqli emas (masalan, laparoskopik sterilizatsiya).

Boshqa tomondan, ushbu masalani o'rgangan bir guruh mutaxassislar venoz tromboz xavfi yuqori bo'lgan ayollarda tromboprofilaktikani individual darajada qo'llash kerak degan xulosaga kelishdi. Boshqacha qilib aytganda, venoz tromboz xavfi va giyohvand moddalarni iste'mol qilishni davom etishi istalmagan homiladorlik xavfi bilan solishtirilishi kerak. Xo'sh, bu holda xulosaviy tavsiyalar qanday? Progestogenga asoslangan dori-darmonlarni qabul qiladigan ayollar, ularni qabul qilishni to'xtatmasligi va operatsiyadan keyingi davrda davom ettirishi mumkin. Kombinatsiyalangan og'iz kontratseptivlari holatida, davomli foydalanish holatida venoz tromboz xavfi, istalmagan homiladorlik xavfi va ayolning xohish-istaklarini baholash kerak.

Katta tanlovli jarrohlik amaliyotida umumiy tavsiya shundan iboratki, birlashtirilgan kontratseptivlarni to'xtatish va tromboprofilaktikani (past molekulyar og'irlikdagi geparin, elastik paypoq va boshqalarni) boshlash kerak. Shu bilan bir qatorda, operatsiyadan 4 hafta oldin faqat progestogenli dorilarga o'tish tavsiya etiladi. Qaysi yondashuvni qabul qilsangiz, bemor bilan muhokama qilish kerak.

Gormonlarni almashtirish terapiyasi

Replasman terapiyasini qabul qilganda (menopauza, histeroforeektomiya) venoz tromboz xavfi 2 dan 4 martaga ko'payadi.

Bu erda vaziyat yuqorida tavsiflangan holatga o'xshaydi. Dori-darmon ishlab chiqaruvchilari menopoz alomatlari qaytishi mumkinligiga qaramay, uni elektifli operatsiyadan 4 hafta oldin to'xtatish tavsiya etiladi (ayniqsa ortopedik yoki qorin bo'shlig'i operatsiyasi).

Ushbu masalani o'rgangan mutaxassislar guruhi gormonlarni almashtirish terapiyasini muntazam ravishda to'xtatish etarli asos emas deb hisoblaydi. Ularning fikriga ko'ra, ushbu terapiyani yoshi sababli olib boradigan ayollar allaqachon venoz tromboz xavfini oshiradigan bir qator omillarga ega, bu esa tromboprofilaktikadan foydalanishni talab qiladi. Ushbu ikki nuqtai nazardan, amaldagi tavsiyalar - katta operatsiya qilingan taqdirda, uni almashtirish terapiyasini tromboprofilaktika bilan birlashtirib davom ettirish tavsiya etiladi. Kichkina operatsiyalarda tromboprofilaktikaga ehtiyoj yo'qoladi.

Yurak-qon tomir tizimiga ta'sir qiluvchi dorilar

Ushbu guruhning giyohvand moddalarini iste'mol qiladigan bemorlar uchun operatsiyadan oldin batafsil tekshiruv juda muhimdir. Batafsil farmakologik tarixdan tashqari, yurak-qon tomir tizimining funktsional holati, avvalgi operatsiyalarning tafsilotlari, shu jumladan g'ayritabiiy qon ketish, organlarning buzilishi haqida ma'lumot kerak. Kardiyovaskulyar xavf omillari (diabet, yuqori xolesterin, semirish va boshqalar) operatsiyadan oldin tekshiruv dasturiga kiritilgan. Olingan ma'lumotlar bunday bemorlar uchun xavf darajasini aniqlashga imkon beradi.

Elektron yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda odatda jiddiy muammolar bo'lmaydi, ammo yurak stimulyatorlarining ayrim turlari diatermidan foydalanganda paydo bo'ladigan elektromagnit parazitga moyil.

Vana apparati shikastlanganda operatsiyadan oldin to'liq tekshirish zarur; agar kerak bo'lsa, endokarditning antibiotik profilaktikasini qo'llash kerak.

Operatsiyadan oldingi davrda qaysi dorilarni davom ettirish kerakligi va qaysi biri bekor qilinishi kerakligi to'g'risida qaror qabul qilish kerak. Ideal holda, operatsiyadan oldin yurak-qon tomir tizimining holatini iloji boricha optimallashtirish kerak. Shu bilan birga, operatsiyani bekor qilish uchun asos faqat shu bilan birga kelishi mumkin (bu holda yurak) kasalligini davolash jarrohlik davolash prognozini yaxshilaydi.

Varfarin: Varfarin qabul qiladigan bemorlarda, agar u to'satdan to'xtatilsa, tromboembolizm xavfi ortadi. Boshqa tomondan, administratsiyani davom ettirish bilan operatsiyadan keyingi qon ketish xavfi ortadi. Varfarin yaqinda kutilayotgan kichik jarrohlik operatsiyasida (terida, tishlarni chiqarib tashlashda, ba'zi oftalmologik operatsiyalarda) xavfsiz tarzda davom etishi mumkinligini ko'rsatadigan ozgina ish bor. Gematologiya bo'yicha Britaniya Qo'mitasi INR (protrombin indeksining ekvivalenti) 2,5 dan oshmasligi sharti bilan yuqoridagi kichik jarrohlik aralashuvlarni tavsiya qiladi. Ammo, aksariyat hollarda, varfarin operatsiyadan taxminan 4 kun oldin to'xtatiladi, shunda INR 1,5 yoki undan kamga tushadi. Geparinning vena ichiga yuborilishi muntazam ravishda operatsiyadan 6 soat oldin varfarin o'rnini bosish uchun ishlatiladi; stavka APRT ma'lumotlari asosida (faollashtirilgan qisman protrombin vaqti) 1,5 - 2,5 oralig'ida saqlanadi. Agar operatsiyadan keyin to'liq antikoagulyatsiya zarur bo'lsa, u holda geparinning infuzioni (operatsiya) tugaganidan 12 soat o'tgach ARRT tekshiruvi bilan har 4-6 soatda boshlanadi. Varfarinni qabul qilish bemor og'zaki dori-darmonlarni qabul qila olganda boshlanadi. Vena ichiga yuboriladigan geparinga alternativa - bu past molekulyar og'irlikdagi geparinning teri ostiga yuborilishi. Ammo shuni yodda tutish kerakki, bunday geparinning ta'sir qilish muddati odatdagidan ko'proq.

Venoz trombozi: venoz tromboz yoki o'pka emboliyasining birinchi epizodidan so'ng, warfarin odatda 3-6 oy davomida beriladi. Preparatni to'xtatish retrombozga olib kelishi mumkin. Shuning uchun, iloji bo'lsa, varfarin kursini yakunlash uchun operatsiyani kechiktirish tavsiya etiladi. Hech bo'lmaganda qabul qilish muddati kamida bir oy bo'lishi kerak. Agar operatsiyani keyinga qoldirib bo'lmaydigan bo'lsa, tavsiya etilgan operatsiya vaqtiga qarab yuqoridagi sxemadan geparin bilan foydalaning. Agar operatsiya venoz trombozdan keyingi bir oy ichida bajarilishi kerak bo'lsa, u holda operatsiyadan oldin ham, keyin ham tomir ichiga geparin yuborish maqsadga muvofiqdir. 2-3 oylik operatsiya paytida geparin faqat operatsiyadan keyingi davrda kiritilishi mumkin.

Varfarinni kamida 3 oy davomida qabul qilgan bemorlarga operatsiyadan oldin geparin yuborilishi kerak emas, ammo operatsiyadan keyingi davrda uni warfarin qabul qila boshlaguncha qabul qilishi kerak.

Arterial tromboz: trombozdan keyingi birinchi oyda operativ operatsiyadan qochish tavsiya etiladi; agar buning iloji bo'lmasa, geparinni yuqorida aytib o'tilganidek ishlatish kerak. Operatsiyadan keyingi geparin faqat qon ketish xavfi past bo'lgan taqdirda qo'llaniladi.

Yaqinda emboliya epizodi bo'lmagan atriyal fibrilatsiyali bemorlarda tromboembolizm xavfi operatsiyadan oldin ham, keyin ham tomir ichiga heparin talab qiladigan darajada yuqori deb hisoblanmaydi. Operatsiyadan keyingi davrda past molekulyar og'irlikdagi geparinning teri ostiga in'ektsiyasini qo'llash tavsiya etiladi.

Mexanik qopqoq protezlari: Ushbu bemorlar odatda antikoagulyantlarni muntazam ravishda qabul qilishadi, bularsiz TE yiliga 100 holatdan 9tasini tashkil qiladi. Ushbu holat bo'yicha tavsiyalar turlicha, ammo umuman jarrohlik amaliyotidan 4 kun oldin varfarinni to'xtatish va past molekulyar og'irlikdagi geparinni kiritishni boshlash bo'yicha maslahatga qayting. Operatsiyadan keyingi davrda geparin faqat mitral qopqoq o'rnini bosadigan (TE xavfi yuqori) bemorlarda qo'llaniladi.

Shoshilinch operatsiya: varfarin ta'sirining to'xtashini kutish uchun vaqt bo'lmaganida, operatsion guruhga gematologni kiritish tavsiya etiladi. INRni 1,5 ga tushirish uchun yangi muzlatilgan plazma quyish (10-15 ml / kg) va vena ichiga K vitamini (1-2 mg) ishlatiladi. Ammo, K vitamini kiritilgandan so'ng, kelajakda antikoagulyant ta'sirga erishish bilan bog'liq muammolar bo'lishi mumkin.

Aspirin: past dozali aspirin (kuniga 75-150 mg) hozirgi kunda aterosklerotik qon tomir kasalligi bo'lgan bemorlarda asosiy profilaktika vositasi sifatida keng qo'llaniladi. Aspirinni qabul qilishni to'xtatish yoki davom ettirish to'g'risida ma'lumot yo'q. Agar qabul qilishni to'xtatish to'g'risida qaror qabul qilingan bo'lsa, unda bu operatsiyadan 7 dan 9 kun oldin amalga oshirilishi kerak - trombotsitlar funktsiyasini tiklash uchun zarur bo'lgan vaqt.

Bugungi kunga qadar mavjud bo'lgan ma'lumotlarga asoslanib, prostata rezektsiyasidan o'tishi kerak bo'lgan bemorlarda aspirin iste'mol qilishni to'xtatish tavsiya etiladi.

CABG bilan og'rigan bemorlarda aspirinni davom ettirish qon ketish xavfini oshiradi, ammo shuntning o'tkazuvchanligini yaxshilaydi.

Kichkina jarrohlik aralashuvlardan oldin (terida, oftalmologiyada) aspirin qabul qilishni to'xtatishning hojati yo'q. Umumiy tavsiyalar qon ketishining oqibatlari juda og'ir bo'lgan hollarda (retinal jarrohlik, neyroxirurgiya) aspirin iste'mol qilishni to'xtatishdir. Ushbu mulohazani to'xtatishning mumkin bo'lgan asoratlari bilan solishtirish kerak, ayniqsa beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda.

Boshqa yurak-qon tomir dori vositalari: Umuman olganda, gipertenziya, koronar arteriya kasalligi, aritmiyalarni davolash uchun preparatlar perioperativ davrda davom etishi kerak. Bu perioperativ yurak-qon tomir asoratlarini rivojlanishiga to'sqinlik qiladi va siqilish sindromini rivojlanishiga yo'l qo'ymaydi.

Beta-blokerlar: gipertenziv bemorlarda behushlik va jarrohlik taxikardiya keltirib chiqarishi va ko'payishi mumkin qon bosimi... Beta blokerlar hech bo'lmaganda ushbu ta'sirni yumshatishga yordam beradi. Bir qator tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, operativ operatsiya, masalan, atenolol, operatsiyadan keyingi davrda o'limni sezilarli darajada kamaytirdi.

Diuretiklar: kaliyni tejaydigan diuretiklarni to'xtatish tavsiya etiladi, chunki jarrohlik stress operatsiyadan keyingi giperkalemiya bilan buyrak perfuziyasini kamaytiradi. Tiyazidli diuretiklarni va furosemid guruhidagi dori-darmonlarni qabul qilishni davom ettirish mumkin, chunki ular gipokaliemiyaga olib kelishi mumkin, bu jarrohlikdan oldin tashxis qo'yilishi va tuzatilishi kerak.

Anjiyotensin konvertatsiya qiluvchi ferment inhibitörleri: Ikkala yo'l ham aniq dalil yo'q. Ehtimol, ushbu dorilarni qabul qiladigan bemorlarda behushlik paytida odatdagidan yuqori gipotenziya paydo bo'lishi mumkin.Ba'zi kardioanesteziologlar operatsiyadan keyingi davrda ACE inhibitörleri hipotansiyon xavfini oshiradi, deb hisoblashadi, ammo bu fikr faol ravishda tortishmoqda. Shuning uchun ushbu dorilarni qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi, ammo ehtiyotkorlik bilan.

Antiaritmik dorilar: perioperativ davrda ushbu guruh dorilarini qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi. Ba'zi dorilar (desoptramid, prokainamid, xinidin) depolarizatsiyalanmaydigan mushak gevşetici ta'sirini uzaytirishi mumkin, ammo ikkinchisining dozasini biroz qisqartirish odatda muammoni hal qiladi. Amiodarondan foydalanganda perioperativ bradikardiya, chuqur vazodilatatsiya, yurak ishlab chiqarish hajmining keskin pasayishi va ba'zida o'limga olib keladigan natijalar kabi asoratlar tasvirlangan. Biroq, uni qabul qilishni to'xtatish tavsiya etilmaydi, chunki operatsiyadan bir necha oy oldin uni to'xtatish kerak va bu aritmiya qaytish xavfini sezilarli darajada oshiradi.

Perioperativ davrda digoksinni qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi, agar kerak bo'lsa, uni tomir ichiga yuborishga o'tish. Bunday bemorlarda qondagi digoksin miqdorini aniqlash, shuningdek kasalxonada butun yotish davomida kaliy miqdorini kuzatish maqsadga muvofiqdir.

Mintaqaviy behushlik: Varfarin yoki aspirin qabul qilgan bemorlarning mintaqaviy bloklari (shu jumladan epidural va orqa miya bloklari) epidural gematomani rivojlanish xavfini oshiradi. Kateterni kiritish va olib tashlash paytida xavf eng katta.

Adabiyot

1. Giyohvandlik va terapevtik axborot byulleteni, 37-jild, N 8.1999, 62-bet
2. Dug and Therapeutic Bulletin, jild 37, N9, 1999, 68-bet.
3. Ogug va terapevtik nashrlar, jild 37, N1O, 1999, 78-bet.
4. Dug and Therapeutic Bulletin, 37-jild, N12, 1999, 89-bet