Urologlarning Evropa tavsiyalari. Evropa Urologiya assotsiatsiyasi tavsiyalari

Klinik qo'llanmalarni ishlab chiqish EAU faoliyatining asosiy yo'nalishlaridan biridir. 2018 yildagi ko'rsatmalar urologik hududning aksariyat qismini qamrab oladi. EAU Yo'riqnomasini ishlab chiqishda 350 dan ortiq shifokorlar ishtirok etmoqda, ular mavjud klinik ma'lumotlarning so'nggi tizimli sharhlari asosida yangilanadi.

EAU Pocket Guidelines 2018 dasturi 2018 yildagi ko'rsatmalarda keltirilgan ma'lumotlarga tez va oson kirish usulini taqdim etadi.
EAU Pocket Guidelines 2018 dasturi quyidagi mavzularni qamrab oladi:

Mushak bo'lmagan invaziv saraton quviq
- Yuqori siydik yo'llarining urotelial saratoni
- Quviqning mushak-invaziv va metastatik saraton kasalligi
- Prostata saratoni
- buyrak hujayralari karsinomasi
- moyaklar saratoni
- jinsiy olatni saratoni
- Neyrogen erkak LUTS, shu jumladan prostata bezi obstruktsiyasi (BPO)
- siydikni tutmaslik
- Neyro urologiya
- Erkaklarning jinsiy quvvatsizliklari: erektil disfunktsiya va erta bo'shashish
- Priapizm
- Jinsiy olatning egriligi
- Erkaklarning bepushtligi
- Erkak gipogonadizmi
- Urologik infektsiyalar
- Urolitiyaz kasalligi
- bolalar urologiyasi
- Urologik travma
- tos suyagining surunkali og'rig'i
- Buyrak transplantatsiyasi
- urologik jarrohlikda tromboprofilaktika

Ilova Pocket Guidelines 2018-dagi ma'lumotlarga yo'lda kirish imkoniyatini berishdan tashqari, Urolo Essence-ga o'z bemorlarini davolashda yordam beradigan 5 ta vaqtni tejaydigan interaktiv vositalarni ham o'z ichiga oladi. Bu:
1. Muskul bo'lmagan invaziv qovuq saratoni uchun EORTC xavf kalkulyatori;
2. 40 yoshdan katta erkaklarda LUTSni baholash algoritmi;
3. Kattalardagi buyrakning to'mtoq shikastlanishini baholash vositasi;
4. Prostata saratoni va mushaklarning invaziv pufagi saratoni uchun G8 Geriatrik skrining vositasi;
5. Kaltsiy oksalat toshlarining diagnostik va terapevtik algoritmi.

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Mishel f,

Jeyms N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

hannover tibbiyot maktabi urologiya bo'limi, Gannover, Germaniya; b Bazel universiteti kasalxonasi urologiya bo'limi, Bazel, Shveytsariya: c Frantsiya, Limoges universiteti, Dupuytren kasalxonasi, urologiya bo'limi; d Jarrohlik va intervensiya fanlari bo'limi, London University College, London, Buyuk Britaniya; e Thessaly universiteti urologiya bo'limi, Larisa, Gretsiya; Yoxannes-Gutenberg universiteti, Mayk, Germaniya farmakologiya bo'limi; g Akademik urologiya bo'limi, Aberdin universiteti, Aberdin, Buyuk Britaniya; h Uopologiya bo'limi, Herlev kasalxonasi, Kopengagen universiteti, Herlev, Daniya; i Urologiya bo'limi, akademik tibbiyot markazi, Amsterdam universiteti, Amsterdam, Gollandiya

ERKAKLARNI DAVOLASH VA ERKAKLASH UChUN

FOYDALI PROSTAT HIPERPLAZIDAGI PESKI URINIK TRAKT BELGILARI BILAN

Yo'riqnoma

Kalit so'zlar: 5a-reduktaza inhibitörleri, a-adrenerjik retseptorlari antagonistlari, prostata bezi giperplaziyasi, prostata bezining bipolyar transuretral rezektsiyasi, botulinum toksin ukollari, desmopressin, etanol in'ektsiyalari, lazer prostatektomiyasi, siydik yo'llarining pastki retseptorlari alomatlari, antagonistoma , fosfodiesteraza inhibitörleri, prostata stenti, prostata bezining transuretral disektsiyasi, prostata bezining transuretral rezektsiyasi, transuretral mikroto'lqinli terapiya, transuretral igna ablasyonu

Ma'lumotlar yig'ish: biz 1966 - 31/10/2012 yillarda nashr etilgan tegishli maqolalarni topish uchun kompyuter ma'lumotlar bazalarini adabiyot manbalarini qidirdik. Oksford baholash tizimi (2001) har bir maqola uchun dalillar darajasini aniqlash va har bir davolash rejimi uchun tavsiyalar sinfini tayinlash uchun ishlatilgan.

Ma'lumotlarni sintezi: engil alomatlari bo'lgan erkaklar uchun kutilayotgan boshqaruv mos keladi. Bezovta qiluvchi LUTS bilan og'rigan barcha erkaklarga terapiyadan oldin yoki bir vaqtning o'zida turmush tarzi bo'yicha tavsiyalar berilishi kerak. O'rtacha va og'ir LUTS bezovta qiladigan erkaklar uchun agblokatorlar tezda yordam berishi mumkin. Kattalashgan prostata bilan, ayniqsa hajmi\u003e 40 ml bo'lgan erkaklar uchun 5a-reduktaza inhibitörleri (5-ARI) samarali bo'lib, ular asta-sekin kamayadi

Izohlar: 1. Moskva davlat tibbiyot va stomatologiya universiteti urologiya kafedrasi xodimlari tomonidan moslashtirilgan. A.I. Evdokimova. 2. Maqolani www.scomachirect.com veb-saytida topish mumkin. Jurnalning bosh sahifasi: www.europeanuroLogy.com.

LUTS va siydikni ushlab qolish ehtimoli yoki operatsiyaga ehtiyoj. Quviq simptomlari ustun bo'lgan bemorlar uchun antimuskarinik davolashni ko'rib chiqish kerak. Fosfodiesteraza 5-turdagi tadalafil inhibitori LUTSni tezda kamaytirishi mumkin va uning samaradorligi a1-blokerlar bilan taqqoslanadi; bundan tashqari tadalafil erektil funktsiyasini yaxshilaydi. Tungi poliuriya tufayli nokturiya bo'lgan erkaklarda Desmopressin ishlatilishi mumkin. A1-blokerlar va 5-AI bilan davolash (prostata bezi kattalashgan erkaklarda) yoki antimuskarinik dorilar (doimiy to'planish alomatlari bilan) har ikkala dorilar guruhining ijobiy ta'sirini birlashtiradi va yuqori samaradorlikni ta'minlaydi. Jarrohlik davolash absolyut ko'rsatkichlari bo'lgan erkaklarga yoki prostata bezining obstruktsiyasi bo'lgan davolanishga chidamli LUTSga buyuriladi. Hozirgi vaqtda prostata bezining transuretral rezektsiyasi (TURP) prostata bezining hajmi 30-80 ml bo'lgan erkaklar uchun standart hisoblanadi, holmium lazer bilan ochiq operatsiya yoki transuretral enukleatsiya esa\u003e 80 ml prostata bezi bo'lgan erkaklarga mos keladi. Monopolyar TURPga alternativalar orasida bipolyar TURP va prostata bezining transuretral diseksiyasi mavjud (< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Xulosa: Ushbu alomatlarga yo'naltirilgan ko'rsatma LUTS bilan kasallangan erkaklarni boshqarish uchun amaliy qo'llanma beradi. To'liq versiyasi onlayn tarzda mavjud (www.uroweb.org/ ^ / rbG / 12_Ma! E_SNMP_KSH).

1.Kirish

Erkaklarda siydik yo'llarining pastki belgilari (LUTS) paydo bo'lishi an'anaviy ravishda prostata kengayishi bilan bog'liq deb hisoblangan. Jarayon quyidagi mexanizmlardan birini yoki barchasini o'z ichiga oladi: gistologik jihatdan aniqlanadigan prostata bezining giperplaziyasi (BPH), prostata prostata kengayishi (BPE) yoki prostata bezining obstruktsiyasi (BPO). Biroq, so'nggi o'n yil ichida prostata bezi va LUTS patogenezi o'rtasidagi sababiy bog'liqlik shubha ostiga qo'yildi. Kattalashgan prostata bezi 40 yoshdan oshgan ba'zi erkaklarda LUTS kasalligiga ta'sir qilishi mumkin bo'lsa, boshqa omillar ham muhimdir. 1-rasmda LUTSning ko'plab sabablari aniqlangan. LUTS shikoyati bo'lgan har bir kishi ko'pincha ushbu omillarning bir nechtasiga ega. LUTS etiologiyasiga multifaktorial yondoshish ko'plab mutaxassislarni butun siydik yo'llarini bitta funktsional bo'linma deb hisoblashlariga olib keldi. LUTS patogeneziga ushbu kengroq va yaxlit yondashuv qo'llanma sarlavhasining o'zgarishiga olib keldi (tafakkur o'zgarishini aks ettirish uchun) EAU (Evropa Urologiya Assotsiatsiyasi) dan LUTSni davolash bo'yicha ko'rsatmalar BPO (BPH) ga ishora qilib, yanada zamonaviy va aniqroq nomga Evropa assotsiatsiyasi ko'rsatmalari. Prostatitning benign giperplaziyasida pastki siydik yo'llari belgilari bo'lgan erkaklarni davolash va kuzatish bo'yicha urologlar (EA).

Bemorlar LUTS shikoyati bilan va BPH kabi prostata bilan bog'liq bo'lmagan sabablar bilan shifokorga murojaat qilganliklari sababli, ushbu yangilangan qo'llanma siydik pufagini to'ldirish, bo'shatish, va / yoki evakuatsiyadan keyingi alomatlar. Qo'llanmadagi tavsiyalar eng yaxshi dalillarga asoslangan. Ushbu tavsiya LUTS / BPO, detrusor haddan tashqari faol siydik pufagi (OAB) yoki tungi poliuriya kabi neyrogen bo'lmagan benign LUTSning turli shakllari uchun professional yordamga murojaat qilgan\u003e 40 yoshdagi erkaklarga tegishli. Nevrologik kasalliklar, siydik chiqarmaslik, urogenital infektsiyalar, siydik chiqarish yo'llari toshlari yoki siydik yo'llarining pastki qismidagi xavfli kasalliklarni davolashda LUTSni boshqarish bo'yicha EAU ko'rsatmalari boshqa joylarda nashr etilgan.

2. Ma'lumotlarni yig'ish

Ushbu qo'llanmada keltirilgan tavsiyalar maqolalardan foydalangan holda adabiyot izlashga asoslangan ingliz tili1966 yildan 31.10.2012 yilgacha PubMed / Medline, Web of Science va Cochrane ma'lumotlar bazalarida nashr etilgan, shu jumladan quyidagi qidiruv so'zlari: siydik yo'llarining pastki belgilari, prostata bezining giperplaziyasi, detrusorning haddan tashqari faol pufagi , turli xil terapiya rejimlari bilan birgalikda nikturiya va tungi poliuriya - va quyidagi qidiruv cheklovlari: inson, kattalar erkaklari, ko'rib chiqish, randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar, klinik tadqiqotlar va meta-tahlil (1-jadval). Har bir tanlangan maqola 2001 yilda Oksford dalillarga asoslangan tibbiyot markazining tasnifidan o'zgartirilgan tasnif tizimiga muvofiq tasniflash va dalillar darajasini (LE) tayinlash bilan alohida tahlil qilindi (2-jadval a). Turli xil konservativ terapiya, dori-darmon va jarrohlik terapiyasining bo'limlari yagona ro'yxat sifatida keltirilgan: 1) ta'sir mexanizmi, 2) asosiy farmakokinetik xususiyatlar jadvaliga ega bo'lgan dorilar (ushbu maqola uchun ular 3-jadvalda keltirilgan), 3) samaradorlik eng yuqori darajadagi tadqiqotlar jadvali bilan katta LE, 4) olib yurish-

Detrusorning gipoaktivligi

Quviq shishi

Neyrogen siydik pufagi

Siydik yo'li infektsiyasi

Uretraning torayishi

Prostatit

Chet jism

Evropada urologiya assotsiatsiyasi (EAU) erkaklardagi neyrogen bo'lmagan LUTS bo'yicha ko'rsatmalar prostata bezining kattalashishi (BPE) yoki prostata bezi obstruktsiyasi (BPO), detrusor o'ta faol siydik pufagi o'ta faol siydik pufagi (OAB) va nikturiya bilan bog'liq LUTSga qaratilgan. tungi poliuriya. Erkaklarda LUTSning boshqa sabablari haqida EAUning alohida ko'rsatmalariga qarang

Jadval 1. Adabiy manbalarni izlash metodikasi

Ma'lumotlar bazalari: PubMed / Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Veb of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/ )

ingliz tili

xavfsizlik va xavfsizlik, 5) amaliy jihatlar va 6) Oksford dalillarga asoslangan tibbiyot markazi tasnifidan o'zgartirilgan tasniflash tizimiga muvofiq tavsiyalar (GR) dan foydalangan holda tegishli maqolalardan olingan tavsiyalar (2b-jadval). Barcha jadvallar, tavsiyalar va xulosalar bilan to'liq adabiyot tahlili EAU bosh sahifasida onlayn tarzda taqdim etiladi (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_ SNMP-pdf); ushbu maqola ushbu tahlillarning umumiy ko'rinishini taqdim etadi va bitta jadvalda tahlil qilingan terapiyalar uchun barcha LE va GRlarni ro'yxatlaydi (4-jadval).

Qo'llanmani tuzgan mutaxassislar guruhi tarkibiga so'nggi 6 yil ichida ko'rsatmalar ustida ishlagan urologlar, farmakolog va epidemiolog va statistik mutaxassislar kiritildi. Qo'llanma asosan urologlar uchun yozilgan, ammo undan terapevtlar, bemorlar yoki boshqa manfaatdor shaxslar ham foydalanishlari mumkin. Ishchi guruh tarkibi va tavsiyalarini ushbu tuzilma va tasniflash tizimiga muvofiq har 2 yilda yangilab turishni niyat qilmoqda.

3. Ma'lumotlarni sintezi

3.1. Konservativ taktikalar

LUTS bilan og'rigan ko'plab erkaklarda dori terapiyasini boshlash uchun etarli belgilar mavjud emas

jarrohlik operatsiya. Ushbu erkaklarning aksariyati uchun kutish taktikasi deb nomlanuvchi konservativ yondashuv to'g'ri keladi.LUTS bilan kasallangan barcha erkaklar uchun testni har qanday terapiyani boshlashdan oldin qilish kerak. Bunday so'rovning maqsadi LUTSning zo'ravonligini aniqlash va erkaklar deb ataladiganlarni aniqlashdir. erkaklarning umr ko'rish davomiyligiga tahdid solmaydigan asoratsiz LUTS, umr ko'rish davomiyligiga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan kamroq murakkab LUTS bilan. Kuzatuv alomatlari bo'lmagan engil va o'rtacha darajadagi asoratlanmagan LUTS bo'lgan erkaklar uchun javob beradi. Bunday usul odatda quyidagi tarkibiy qismlarni o'z ichiga oladi: o'qitish, ishontirish, turmush tarzi bo'yicha tavsiyalar va davriy monitoring, o'z navbatida:

■ noo'rin holatlarda (masalan, kechasi yoki jamoat joylarida) siydik chiqarish chastotasini kamaytirish uchun ma'lum vaqtlarda suyuqlik iste'molini kamaytirish;

■ diuretik va tirnash xususiyati keltirishi mumkin bo'lgan kofein yoki spirtli ichimliklarni iste'mol qilishdan saqlanish yoki kamaytirish, shu bilan suyuqlikni chiqarib tashlash va siydik chiqarish chastotasi va shoshilinchligi va nikturiya;

■ gevşeme usullaridan foydalanish va ikki marta siyish;

■ siydik chiqarish tugagandan so'ng sizib chiqmasligi uchun siydik yo'lini massaj qilish;

■ Jinsiy olatni siqish, nafas olish mashqlari, perine bosimini va fikrlarni siydik pufagi va hojatxonadan chalg'itadigan psixiatriya usullarini chalg'itish usullari to'lg'azish alomatlarini boshqarishda yordam beradi.

Jadval 2 (a). Dalillarga asoslangan daraja va (b) Oksford markazining dalillarga asoslangan tibbiyot tasnifi asosida o'zgartirilgan tavsiyalar darajasi

Asoslash darajasi asoslash turi

1a Tasodifiy tekshiruvlarning meta-tahlilidan olingan dalillar

1b kamida 1 tasodifiy sinovdan olingan dalillar

2a Tasodifiy tekshiruvsiz yaxshi ishlab chiqilgan 1 ta tekshiruvdan olingan dalillar

2b Tegishli dizaynga ega bo'lgan boshqa turni kamida 1 ta "kvazi-eksperimental" o'rganishdan dalillar

3 Taqqoslangan yoki korrelyatsion tadqiqotlar va klinik qator tavsiflari kabi tegishli ravishda ishlab chiqilgan eksperimental bo'lmagan tadqiqotlarning dalillari.

4 Ekspert kengashlarining ma'ruzalari yoki qarorlaridan yoki tegishli taniqli mutaxassislar tajribasidan olingan dalillar

A kamida bitta randomizatsiyalangan sinovni o'z ichiga olgan maxsus ko'rsatmalar o'rganilgan sifatli va barqaror klinik sinovlarga asoslangan

B randomizatsiyalangan klinik tadkikotlarsiz tegishli ravishda o'tkazilgan klinik sinovlarga asoslangan

■ siydik pufagi bo'yicha mashg'ulotlar, bu erkaklarni siydik chiqarish qobiliyatini va siyish orasidagi vaqtni oshirishga hissiy da'vatlarini boshqarishga undaydi;

■ dori-darmonlarni qayta ko'rib chiqish va siydik tizimiga kamroq ta'sir ko'rsatadigan ayrim dori-darmonlarni qabul qilish yoki almashtirish vaqtini optimallashtirish. Xususan, ushbu tavsiyalar diuretiklarga tegishli;

■ Harakatning pasayishi yoki aqliy zaiflashishi uchun kerakli yordamni ko'rsatish;

■ ich qotishi uchun terapiya.

3.2. Giyohvand terapiyasi

3.2.1. A-adrenergik retseptorlari antagonistlari (a1-blokerlar)

3.2.1.1. Ta'sir mexanizmi. Odamlarda prostata bezining qisqarishi asosan a1A-adrenergik retseptorlari vositasida amalga oshiriladi. A1-adrenergik retseptorlari qon tomirlari, prostata bezi bo'lmagan boshqa silliq mushak hujayralari va markaziy asab tizimida a1-bloker terapiyasida nojo'ya hodisalarning mediatori hisoblanadi va, ehtimol, ularning barcha uchta retseptorlari subtipi (a1A, a1B va am) ularning rivojlanishida ishtirok etadi. Ushbu kontseptsiyada a1A-selektiv blokerlarga ustunlik beriladi.

3.2.1.2. Mavjud dorilar. Hozirgi vaqtda a1-blokerlarning 5 turi keng qo'llanilmoqda: alfuzosin, dokzazosin, silodosin, tamsulosin va terazosin (3-jadval). Indoramin va naftopidil ba'zi mamlakatlarda ham mavjud, ammo ular ushbu qo'llanmada keltirilgan emas.

3.2.1.3. Samaradorlik. A1-blokerlar bilan cheklangan to'g'ridan-to'g'ri taqqoslashlarni bilvosita taqqoslash shuni ko'rsatadiki, barcha a1-blokerlar tegishli dozalarda bir xil samaradorlikka ega. Ushbu yaxshilanishlarning to'liq namoyon bo'lishiga bir necha hafta ketishiga qaramay, dorilar terapiyani boshlaganidan keyin bir necha soat yoki bir necha kun ichida platsebo bilan solishtirganda ancha yuqori samaradorlikni ko'rsatdi. a1 blokerlari engil, o'rtacha yoki og'ir LUTS bilan og'rigan bemorlarda Prostata simptomining xalqaro miqyosidagi (IPSS) balining foiz yaxshilanishi jihatidan o'xshash samaradorlikka ega. Nazorat ostida o'tkazilgan tadqiqotlarda, a1-blokerlar odatda platsebo bilan indüksiyon rejimidan so'ng IPSS skorini taxminan 30-40% ga kamaytirishi va siydikning maksimal oqim tezligini (max) taxminan 20-25% ga oshirishi ko'rsatilgan. Ochiq yorliqli tadqiqotlarda (kirish davrisiz) IPSS balining 50% gacha yaxshilanishi va Qmaxning 40% gacha o'sishi qayd etildi. a1 blokerlari birikish va bo'shatish alomatlarini kamaytirishga qodir. Prostata kattaligi keyingi tekshiruvlarda a1-blokerlarning samaradorligiga ta'sir qilmadi< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

barcha yosh guruhlarida o'xshash. A1 blokerlari prostata bezini qisqartirmaydi yoki uzoq muddatli tadqiqotlarda siydikning o'tkir ushlanib qolishini oldini oladi, shuning uchun ba'zi bemorlar operatsiyani talab qilishadi. Biroq, IPSS balining pasayishi va yaxshilanganligi

Jadval 3. Asosiy farmakokinetik xususiyatlari

dorilar va dori vositalarining standart dozalari

terapiya uchun Evropada ro'yxatdan o'tgan kalamushlar

siydik yo'llarining pastki belgilari

Agonistlar

bPH belgilari yoki belgilari

Alfuzosin HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfuzosin ZV 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg

Doxazosin NV 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doxazosin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Silodosin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosin MV 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulosin OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Terazosin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

5a-reduktaza inhibitörleri (benign davolash uchun)

bPH fonida prostata bezining kattalashishi)

Dutasterid 1-3 3-5 hafta 1 x 0,5 mg

Finasterid 2 6-8 1 x 5 mg

Antimuskarin preparatlari (OAB / plomba belgilarini davolash uchun)

Darifenatsin 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fesoterodin 5 7 1 x 4-8 mg

Oksibutinin HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oksibutinin PV 5 16 2-3x5 mg

Propiverin 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propiverin PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenatsin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodin NV 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodin PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium NV 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

Vasopressin analoglari (tungi poliuriyani davolash uchun)

Desmopressin tabletkalari 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg yotishdan oldin og'iz orqali

Desmopressin, ly- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mg *

tuklar uchun filisat - oldin til ostida

uyqu bilan qabul qilish (rezorbsiya)

5-toifa fosfodiesteraza inhibitörleri (bilan davolash uchun

erektil disfunktsiyali BPH belgilari yoki belgilari

yoki erektil disfunktsiyasiz)

Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Eslatma. BPH - prostata bezining yaxshi giperplaziyasi; PV - kengaytirilgan bo'shatish; GITS - oshqozon-ichak terapevtik tizimi; HB - darhol ozod qilish; LUTS - pastki siydik yo'llaridan simptomlar; MB \u003d o'zgartirilgan versiya; OAB - haddan tashqari faol siydik pufagi; OCAS - boshqariladigan og'iz yutish tizimi; ZV - kechiktirilgan ozod qilish; tmax - maksimal plazma kontsentratsiyasiga erishish vaqti;

t ^ 2 - yarim umr. * Tabletkalar bilan dozalashda 0,1-0,4 mg ga teng.

Jadval 4. Erkaklarda siydik yo'llarining quyi alomatlarini davolash bo'yicha turli xil muolajalar uchun dalillar darajasi va tavsiyalari

Konservativ terapiya: kutish taktikasi

Kutish taktikasi engil alomatlari bo'lgan erkaklar uchun javob beradi.

Giyohvand terapiyasi

1. O'rta va og'ir LUTS bilan og'rigan erkaklarga ^ blokerlar bilan davolash taklif qilinishi mumkin

2. O'rta va og'ir LUTS bilan og'rigan va prostata kattalashgan (\u003e 40 ml) erkaklarga 5a-reduktaza inhibitörleri bilan davolash taklif qilinishi mumkin. 5a-reduktaza inhibitörleri kasallikning o'tkir siydikni ushlab turishiga va jarrohlik operatsiyasiga bo'lgan ehtiyojni oldini oladi

3. Muskarinik retseptorlari antagonistlari LUTS ning o'rtacha va og'irligi va birikish belgilari ustun bo'lgan erkaklarda qo'llanilishi mumkin.

IVO bo'lgan erkaklarda - ehtiyotkorlik bilan

4. Fosfodiesteraza 5-turdagi ingibitorlari erektil disfunktsiyaga ega yoki bo'lmagan erkaklarda o'rtacha va og'ir LUTSni (to'plash va bo'shatish) kamaytiradi. Evropada LUTS bilan kasallangan erkaklarni davolash uchun faqat tadalafil (kuniga bir marta 5 mg) tasdiqlangan.

5. Tungi poliuriya fonida nokturiyani davolash uchun vazopressin analoglaridan foydalanish mumkin

6. O'rta yoki og'ir LUTS bezovta qiladigan erkaklar, prostata bezi kattalashgan va Qmax kamaygan (kasallik rivojlanishi mumkin bo'lgan erkaklar) a-bloker va 5a-reduktaza inhibitori bilan kombinatsiyalangan davolanishni taklif qilishlari mumkin.

7. Agar bezovta qiluvchi o'rtacha va og'ir LUTS bilan og'rigan bemorlarda a-bloker va muskarinik retseptorlari antagonisti bilan kombinatsiyalangan terapiya qo'llanilishi mumkin.

IVO bilan og'rigan erkaklar uchun kombinatsiyalangan terapiyani buyurishda ehtiyot bo'lish kerak

Jarrohlik

1. Hozirgi kunda M-TURP prostata hajmi 30-80 ml bo'lgan va BPH bilan bog'liq o'rtacha va og'ir LUTS bezovta qiluvchi erkaklar uchun standart jarrohlik amaliyotidir. M-TURP sub'ektiv va ob'ektiv yaxshilanishni ta'minlaydi, bu dori yoki minimal invaziv terapiya bilan yaxshilanishdan ustundir M-TURP bilan asorat darajasi giyohvand moddalarni iste'mol qilish yoki boshqa minimal invaziv usullardan yuqori.

B-TURP yordamida qisqa va o'rta muddatli natijalar M-TURP B-TURP natijalari bilan solishtirish mumkin, M-TURP ga qaraganda ancha qulay operatsion xavfsizlik profiliga ega prostata hajmi bo'lgan erkaklar uchun afzal qilingan terapiya<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Ochiq prostatektomiya yoki holmiy lazer enukleatsiyasi - prostata hajmi\u003e 80 ml bo'lgan va jarrohlik davolanishni talab qiladigan BPH bilan bog'liq o'rtacha va og'ir LUTS bezovta qiluvchi erkaklar uchun afzal qilingan terapiya.

Ochiq prostatektomiya - bu operatsiyaning sezilarli darajada murakkabligi bo'lgan eng invaziv jarrohlik usuli

3. TUMT va TUIA bilan simptomlarning yaxshilanishi TURP bilan yaxshilanish bilan taqqoslanadi, ammo bu usullar asorat darajasi pastligi va siydik oqimi xususiyatlarining unchalik yaxshilanmaganligi bilan bog'liq.Ta'sir davomiyligi TURP bilan yuqori, takroriy terapiya chastotasi TUMT yoki TUIA'dan past bo'ladi.

4. Prostatitning HoLEP va 532 nm lazer bilan bug'lanishi TURPga alternativa bo'lib, BPH bilan bog'liq o'rtacha va og'ir LUTS bo'lgan erkaklar uchun TURPga nisbatan ob'ektiv va sub'ektiv yaxshilanishga olib keladi.

532 nm to'lqin uzunligi bo'lgan lazer bilan prostata bug'lanishining o'rta muddatli funktsional natijalari TURP bilan taqqoslanadi

HoLEP bilan uzoq muddatli funktsional natijalar TURP / ochiq prostatektomiya bilan taqqoslanadi Diod lazer jarrohligi qisqa muddatli ob'ektiv va sub'ektiv yaxshilanishga olib keladi ThuVaRP kichik va o'rta kattalikdagi prostata bezi uchun alternativ TURP hisoblanadi va LER qisqa muddatli ob'ektiv va sub'ektiv yaxshilanishga olib keladi.

Diyot va tulium lazerlari operatsiya ichi xavfsizligi va gemostatik xususiyatlari jihatidan xavfsiz hisoblanadi.

Intraoperativ xavfsizlik nuqtai nazaridan 532 nm lazer bilan bug'lanish TURP dan ustundir Antikoagulyantlarni qabul qiladigan bemorlar yoki yurak-qon tomir asoratlari xavfi yuqori bo'lgan bemorlar uchun 532 nm lazer bilan bug'lanishni hisobga olish kerak.

5. Prostatik stentlar jarrohlik muolajasi kontrendikatsiyalangan erkaklarda kateterizatsiyaga alternativa hisoblanadi

6. BPH bilan bog'liq o'rtacha va og'ir LUTS kasalligi bo'lgan erkaklar uchun prostata beziga etanol in'ektsiyasi hali ham eksperimental terapiya bo'lib, faqat klinik tadkikotlarda qo'llanilishi kerak.

7. BPH bilan bezovta qiluvchi mo''tadil yoki og'ir LUTS bo'lgan erkaklarga yoki siydikni ushlab turuvchi erkaklar uchun BTXni prostata beziga yuborish hozirda eksperimental terapiya hisoblanadi va faqat klinik tadkikotlarda qo'llanilishi kerak.

Kuzatish

Barcha konservativ, tibbiy yoki jarrohlik muolajalarni kuzatish dalillarga asoslangan tadqiqotlarga emas, balki empirik dalillarga yoki nazariy fikrlarga asoslanadi.

Eslatma. IVO - qovuq chiqishiga to'sqinlik qilish; BPO - prostata bezi obstruktsiyasi; B-TURP - prostata bezining bipolyar transuretral rezektsiyasi; BTX - botulinum toksini; GR - tavsiya sinf; HoLEP - holmiy lazer enukleatsiyasi; LE - amal qilish darajasi; LUTS - pastki siydik yo'llaridan simptomlar; M-TURP - prostata bezining monopolyar transuretral rezektsiyasi; Qmzx - maksimal oqim tezligi; TYUER - tulium-itriyum-alyuminiy-granat asosidagi lazer yordamida vapoenukleatsiya; TUIP - prostata bezining transuretral disektsiyasi; TUMT - transuretral mikroto'lqinli terapiya; TUIA - transuretral igna ablasyonu; TURP - prostata bezining transuretral rezektsiyasi.

blokerlar bilan davolash paytida Qmax o'sishi kamida 4 yil davomida saqlanib qoladi.

3.2.1.4. Portativlik va xavfsizlik. Ba'zi dorilarning bag'rikenglik profiliga pastki siydik yo'llarining to'qimalarida tarqalishi, pastki turining selektivligi va ayrim moddalarning farmakokinetik profili ta'sir qilishi mumkin. Asteniya, bosh aylanishi va (ortostatik) gipotenziya agbloker terapiyasi bilan bog'liq eng ko'p uchraydigan noxush hodisalardir. Xususan, yurak-qon tomir kasalliklari bilan og'rigan va / yoki qon tomirlariga ta'sir qiluvchi dorilarni qabul qiladigan bemorlar agbloker vositasida vazodilatatsiyaga moyil bo'lishi mumkin. Aksincha, a1A-selektiv bloker silodosin bilan gipotenziyaning paydo bo'lishi platsebo bilan solishtirish mumkin. Intraoperativ "flabby ìrísí sindromi" faqat 2005 yilda kataraktni jarrohlik davolash doirasida aniqlangan; tamsulosin bilan uning xavfi eng yuqori. Tizimli ko'rib chiqish natijalariga ko'ra, a1 blokerlari libidoga kiruvchi ta'sir ko'rsatmaydi. Ular erektil funktsiyaga ozgina ijobiy ta'sir ko'rsatadi, ammo ba'zida bo'shashishdagi o'zgarishlarga olib keladi (ya'ni, orgazm paytida urug 'suyuqligining miqdori kamayadi yoki yo'qligi). Silodosin bilan bo'shashish buzilishlarining chastotasi eng yuqori; ammo, bo'shashish buzilgan bemorlarda LUTS terapiyasining samaradorligi oshadi deb ishoniladi.

3.2.1.5. Amaliy maslahat. a1 blokerlari LUTS bilan kasallangan erkaklar uchun tez-tez boshlanishi, yuqori samaradorligi va noxush hodisalarning kamligi va og'irligi sababli ko'pincha birinchi darajali terapiya hisoblanadi. Katarakt operatsiyasidan oldin oftalmologga avvalgi a1-bloker terapiyasi to'g'risida ma'lumot berish kerak.

3.2.2. 5a-reduktaza inhibitörleri

3.2.2.1. Ta'sir mexanizmi. 5a-reduktaza inhibitörleri (5-ARI) 5a-reduktaza fermentini inhibe qilish va prostata epiteliya hujayralarida apoptozni boshlash orqali prostata stromal hujayralarida testosteronning dihidrotestosteronga aylanishini bloklaydi, bu esa prostata hajmining taxminan 18 ga kamayishiga olib keladi. 6% oydan keyin 28% va aylanma prostata xos antigen (PSA) kontsentratsiyasining 50% ga pasayishi. terapiya.

3.2.2.2. Mavjud dorilar. Dutasterid va finasterid klinik amaliyotda foydalanish uchun mavjud (3-jadval). Finasterid faqat 2 turdagi 5a-reduktazani inhibe qiladi, dutasterid esa xuddi shunday samaradorlik bilan (ikki karra 5-ARI) 1 va 2 5a-reduktazalarni inhibe qiladi. Biroq, ikkilamchi inhibisyonning klinik foydasi hali aniq emas.

3.2.2.3. Samaradorlik. Klinik samaradorlik platsebo bilan solishtirganda minimal terapiya davomiyligi\u003e 6-12 oy davomida kuzatiladi. 2-4 yillik 5-ARI terapiyasidan so'ng LUTS (IPSS) 15-30% ga kamayadi, prostata hajmi 18-28% ga kamayadi va BPH bilan bog'liq LUTS bo'lgan bemorlarda Qmax 1,5-2,0 ml / s ga ko'payadi. ... Shaxsiy tadqiqotlarni bilvosita taqqoslashda va bitta to'g'ridan-to'g'ri taqqoslashda

tadqiqot shuni ko'rsatdiki, dutasterid va finasterid LUTSni davolashda o'xshash samaradorlikka ega. Semptomlarni kamaytirish prostata bezining boshlang'ich hajmiga bog'liq va prostata bezi bo'lgan bemorlarda samaradorligi jihatidan platsebodan farq qilmasligi mumkin<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 ml va kasallikning rivojlanish xavfining ortishi shuni ko'rsatdiki, duta-sterid bu bemorlarda LUTS ni a1-bloker tamsulosin kabi samarali ravishda kamaytiradi. Dastlabki prostata hajmi (yoki sarum PSA kontsentratsiyasi) qanchalik katta bo'lsa, dutasteridning simptomlarni kamaytirishdagi foydasi shunchalik tez va ravshanroq bo'ladi. 5-AM, ammo a1-blokerlar emas, uzoq muddatli xavfni kamaytiradi (\u003e 1 yil) o'tkir siydikni ushlab turish yoki operatsiyaga bo'lgan ehtiyoj. Proscarning uzoq muddatli samaradorligi va xavfsizligini o'rganishda, finasterid bilan 4 yillik terapiyadan so'ng, siydikning o'tkir tutilishining nisbiy xavfi (AUR) platsebo bilan taqqoslaganda 57% ga, operatsiya xavfi esa 55% ga kamaydi. Finasterid guruhida prostata simptomlari (MTOPS) bo'yicha dori terapiyasini o'rganishda platsebo bilan solishtirganda AUR va operatsiya xavfining sezilarli darajada pasayishi kuzatildi (navbati bilan 68% va 64%). Randomize tekshiruvlar va 2 yillik kuzatuvlarning to'plangan tahlilidan olingan ma'lumotlar shuni ko'rsatdiki, finasterid terapiyasi o'rtacha simptomatik BPH bo'lgan bemorlarda platsebo bilan solishtirganda AUR kasalligini 57% ga va jarrohlik amaliyotini 34% ga kamaytirdi.

Bundan tashqari, dutasterid BPH uchun AUR va operatsiya xavfini kamaytirishda samarali ekanligi isbotlangan. 3-bosqich tadqiqotlari bo'yicha to'plangan ma'lumotlar AUR (57%) va jarrohlik (48%) ning nisbiy xavfining 2 yil davomida platsebo bilan solishtirganda kamayganligini ko'rsatdi. Bundan tashqari, ushbu pasayish tadqiqotning ochiq bosqichida 4 yilgacha saqlanib qoldi.

3.2.2.4. Portativlik va xavfsizlik. Eng muhim nojo'ya ta'sirlar jinsiy funktsiya bilan bog'liq bo'lib, libidoning pasayishi, erektil disfunktsiya va kamroq tarqaladigan buzilishlarni o'z ichiga oladi. Jinsiy funktsiya buzilishi va boshqa noxush hodisalar kam bo'lib, o'rganish davomiyligi pasayib boradi. Jinekomastiya (ko'krak yoki ko'krak qafasi og'rig'i bilan kechadigan ko'krak kengayishi) bemorlarning 1-2 foizida uchraydi.

Prostata saratoni kemoprofilaktikasi bo'yicha ikkita muhim tadqiqotga ko'ra (PCRT Prostata saratonining oldini olish bo'yicha tadqiqot va

dutasterid REDUCE yordamida prostata saratoni kasalligini kamaytirish), 5-ARI guruhlarida platsebo guruhlariga nisbatan past darajadagi saraton kasalligi yuqori. 5-ARI foydalanish va prostata bezi saratonining past darajadagi bog'liqligi to'g'risida dalil bo'lmasa-da, 5-ARI olgan erkaklarda PSA muntazam ravishda kuzatilishi kerak. 5-ARI terapiyasi paytida PSA ning har qanday tasdiqlangan o'sishini baholash kerak.

3.2.2.5. Amaliy maslahat. 5-ARI terapiyasini faqat bezovta qiluvchi o'rtacha va og'ir LUTS va prostata kattalashgan (prostata hajmi\u003e 40 ml) yoki PSA kontsentratsiyasi oshgan (\u003e 1,4 ng / ml) erkaklarga tavsiya etish kerak. 5-ARI ta'sirining sekin boshlanishi tufayli u faqat uzoq muddatli terapiya uchun javob beradi.

3.2.3. Muskarinik retseptorlari antagonistlari

3.2.3.1. Ta'sir mexanizmi. Muskarinik retseptorlari detrusor silliq mushak hujayralarida va tuprik bezlari va prostata epiteliya hujayralari, siydik pufagining urotelial hujayralari yoki periferik yoki markaziy asab tizimining hujayralari kabi boshqa turdagi hujayralarda yuqori zichlikda namoyon bo'ladi. Muskarinik retseptorlarning inhibatsiyasi silliq mushak hujayralarining qisqarishini va siydik pufagining sezgirligi chegarasini pasaytiradi. Antimuskarin ta'sirini uroteliy va / yoki markaziy asab tizimi keltirib chiqarishi yoki modulyatsiya qilishi mumkin.

3.2.3.2. Mavjud dorilar. Erkaklar va ayollarda OAB / plomba belgilarini davolash uchun muskarinik retseptorlari antagonistlari ro'yxatga olingan: darifenatsin, fesoterodin, oksibutinin, propiverin, solifenatsin, tolterodin va trospium xlorid (3-jadval).

3.2.3.3. Samaradorlik. Muskarinik retseptorlari antagonistlari avval ayollarda sinab ko'rilgan, chunki ayollarda LUTS siydik pufagi buzilishidan kelib chiqadi va shuning uchun siydik pufagiga xos dorilar bilan davolash kerak. Shaxsiy infravezikali bo'lmagan ayollar va erkaklardagi OAB terapiyasining katta randomizatsiyalangan tekshiruvlaridan (RCT) olingan 4 retrospektiv tahlil (uzaytirilgan tolterodinli 2 ta tahlil, tuzli fenatsin bilan 1 ta tahlil va 5 mg fesoterodin bilan 4 va 8 mg). obstruktsiya (IVO); tahlil faqat bir guruh erkaklarga tegishli edi. Tolterodin ishtiyoqni, kun davomida yoki 24 soat davomida siyish tezligini va shoshilinchlik bilan bog'liq siydikning shoshilinchligini sezilarli darajada kamaytirishi va bemorning terapiya haqidagi fikrini platsebo bilan solishtirganda yaxshilashi mumkinligi ko'rsatilgan. Solifenatsin bemorning idror funktsiyasi bo'yicha so'rovnomasidagi o'rtacha ballni, o'rtacha OAB-q skorini va siydik pufagi muammolarini umumiy idrokini sezilarli darajada yaxshilagan bo'lsa, fesoterodin siydik chastotasi, epizodlarning o'rtacha foiz yaxshilanishini sezilarli darajada oshirdi.

shoshilinchlik va siydik chiqarishni to'xtatish (UUI), shu bilan birga, holatlarning ancha yuqori qismi platsebodan farqli o'laroq terapiyaga javob berdi. Tolterodin yordamida ochiq yorliqli tadqiqotlarda kunduzgi siydik chastotasi, nikturiya, qo'zg'almaslik va IPSS ko'rsatkichlari boshlang'ich darajasidan 12-25 xaftada sezilarli darajada pasaygan.

Bir nechta tadqiqotlar IVO va OAB alomatlari yomon bo'lgan erkaklarda antimuskarinik dori monoterapiyasining samaradorligini tekshirdi. Monterapiya sifatida tolterodin olgan bemorlarda "LUTS bilan kasallangan erkaklarda tolterodin va tamsulosin, shu jumladan OAB: samaradorligi va xavfsizligini baholash" tadqiqotida faqat shoshilinch tutilmaslik holatida sezilarli yaxshilanish kuzatildi, ammo sezilarli yaxshilanish kuzatilmadi. shoshilinchlik uchun, IPSS ballari (to'ldirishning pastki o'lchoviga nisbatan umumiy ko'rsatkich) va platseboga nisbatan foyda haqida xabar bergan bemorlarning umumiy ulushi. Keyingi tahlillar shuni ko'rsatdiki, PSA konsentratsiyasi bo'lgan erkaklar< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Amerika assotsiatsiyasi urologlar sezilarli darajada yaxshilandi.

3.2.3.4. Portativlik va xavfsizlik. Muskarinik retseptorlari antagonistlari odatda yaxshi muhosaba qilinadi. Platsebo bilan solishtirganda, quyidagi giyohvand moddalar bilan bog'liq noxush hodisalar tez-tez uchraydi: quruq og'iz (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Amaliy maslahat. LUTS va OAB alomatlari bo'lgan keksa erkaklarda barcha antimuskarin preparatlari sinovdan o'tkazilmagan bo'lsa-da, ehtimol ularning barchasi bir xil samaradorlikka ega bo'ladi va shunga o'xshash noxush hodisalarni keltirib chiqaradi. LUTS bilan og'rigan erkaklarda muskarinik retseptorlari antagonistlari samaradorligini uzoq muddatli tadqiqotlar to'g'risida ma'lumotlar yo'q; shuning uchun ushbu dorilar ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi kerak va IPSS va siydik qoldiq hajmini (PVR) muntazam ravishda baholash tavsiya etiladi.

3.2.4. 5-turdagi fosfodiesteraza inhibitörleri

3.2.4.1. Ta'sir mexanizmi. 5-turdagi fosfodiesteraza inhibitörleri kontsentratsiyani oshiradi va hujayra ichidagi tsiklik guanozin monofosfatning faollik muddatini uzaytiradi, shu bilan detrusor, prostata va siydik chiqarish kanalining silliq mushaklarining ohangini pasaytiradi. Pastki siydik yo'llarida dominant fermentlar PDE4 va PDE5 hisoblanadi. Bundan tashqari, azot oksidi va PDE5 siydik pufagida reflektor yo'llarni inhibe qilish va siydik yo'lida, prostata yoki siydik pufagida nerv impulsini uzatishni oldini olish orqali siydik aylanish jarayoniga ham qo'shilishi mumkin. Bundan tashqari, PDE5 inhibitörleri pastki siydik yo'llarida qon ta'minoti va oksijenatsiyani kuchaytiradi degan gipoteza taklif qilingan, ammo PDE5 inhibitörlerinin aniq ta'sir mexanizmi hali aniqlanmagan.

3.2.4.2. Mavjud dorilar. Evropada erektil disfunktsiyani davolash uchun 3 ta selektiv og'iz PDE5 inhibitori (sildenafil, tadalafil va vardenafil) tasdiqlangan va LUTS bo'lgan erkaklarda klinik sinovlardan o'tgan bo'lsa-da, faqat tada-lafil (kuniga bir marta 5 mg) foydalanish uchun tasdiqlangan Evropada LUTS bilan kasallangan erkaklar (3-jadval).

3.2.4.3. Samaradorlik. So'nggi bir necha yil ichida randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar natijalari mavjud bo'lgan 3 ta og'iz PDE5 inhibitörlerinin samaradorligi to'g'risida e'lon qilindi. Yaqinda o'tkazilgan meta-tahlil (1221 haftada o'rtacha kuzatuv bilan 3,214 kishi) PDE5 inhibitori monoterapiyasining Erektil funktsiyalarning xalqaro ko'rsatkichi (IIEF) (+5,5) va IPSS (-2,8) ko'rsatkichlarining sezilarli yaxshilanishiga olib kelganligini ko'rsatdi. ammo platsebo bilan solishtirganda Qmax (0.00) ni sezilarli darajada yaxshilamadi.

Tadalafil 5 mg induksiya davridan keyin IPSS ni 22-37% ga sezilarli darajada kamaytirgani isbotlangan (4.7-6.6 IPSS punktlari; platseboga nisbatan IPSS punktlari: 2.14.4). Tadalafilni qabul qilishda LUTS (IPSS) ning sezilarli pasayishi 1 haftadan so'ng qayd etilgan. terapiya. Yaqinda yuqorida aytib o'tilgan meta-tahlilga kiritilmagan randomizatsiyalangan sinovlarda birinchi marta tadalafil bilan platsebo (+2,4 ml / s) bilan taqqoslaganda Qmax-da statistik jihatdan sezilarli o'sish kuzatildi. Tadalafil PVRga sezilarli ta'sir ko'rsatmadi.

Bundan tashqari, a-blokerlar va PDE5 inhibitörlerinin kombinasyonu o'rganildi. A-blokerlar va PDE5 inhibitörlerinin kombinasyonunu o'rgangan cheklangan miqdordagi bemorlar va qisqa kuzatuv davri bilan 5 ta randomize sinovlarning meta-analizi (tadalafil 20 mg bilan 2 ta tadqiqot, sildenafil bilan 25 mg va vardenafil 20 mg bilan 1 ta tadqiqot). a1-adrenergik retseptorlari blokerlari bilan monoterapiya shuni ko'rsatdiki, bu kombinatsiya Qmax (+1,5 ml / s), IPSS (-1,8) va IIEF (+3,6) ni a-blokerlar monoterapiyasiga nisbatan sezilarli darajada yaxshilagan. Biroq, faqat tadalafil 5 mg ro'yxatdan o'tganligi sababli, PDE5 inhibitörleri va LUTS davolash uchun boshqa dorilar kombinatsiyasi to'g'risidagi ma'lumotlar etarli emas deb hisoblanadi.

3.2.4.4. Portativlik va xavfsizlik. PDE5 inhibitörleri odatda bosh og'rig'iga, bel og'rig'iga,

bosh aylanishi va dispepsiya. PDE5 inhibitörleri nitratlar, kaliy kanal faollashtiruvchilari, nikorandil yoki blokerlar, dokzazosin yoki terazosin olgan bemorlarda kontrendikedir. Bundan tashqari, ular beqaror stenokardiya bilan og'rigan bemorlarda, yaqinda miyokard infarkti bo'lgan bemorlarda kontrendikedir (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 Nyu-York yurak assotsiatsiyasi ma'lumotlariga ko'ra), gipotenziya, qon bosimini yomon nazorat qilish, sezilarli darajada jigar yoki buyrak etishmovchiligi yoki PDE5 inhibitörlerinin ilgari ishlatilishi bilan to'satdan ko'rish qobiliyati yo'qolgan oldingi ishemik optik neyropati kuzatilgan bo'lsa.

H.2.4.5. Amaliy fikrlar. Bugungi kunga kelib, erektil disfunktsiyali yoki bo'lmagan erkaklarda LUTSni davolash uchun kuniga bir marta 5 mg tadalafil rasmiy ravishda tasdiqlangan. Shuning uchun, klinik amaliyotda erkaklar LUTS bilan davolash uchun faqat tadalafildan foydalanish kerak. PDE5 inhibitörlerinin samaradorligini meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, tana massasi indekslari past va LUTS og'irroq bo'lgan yosh erkaklar PDE5 inhibitörleri bilan eng katta foyda olishdi. LUTS bilan og'rigan bemorlarda tadalafil bilan uzoq muddatli tajriba bitta tadqiqot bilan cheklanadi, shuning uchun 1 yildan ortiq vaqt davomida preparatning samaradorligini yoki chidamliligini baholash mumkin emas. Hozirgi vaqtda prostata bezi hajmini kamaytirish bo'yicha ma'lumotlar cheklangan va kasallikning rivojlanishini sekinlashtiruvchi ma'lumotlar yo'q.

H.2.5. O'simlik preparatlari: o'simliklarni davolash

O'simlik preparatlari bir o'simlikning ildizlaridan, urug'laridan, polenidan, qobig'idan yoki mevalaridan olinadi (monopreparatlar); boshqa dorilar bitta tabletkada 2 yoki undan ortiq o'simlik ekstraktlarini birlashtiradi (kombinatsiyalangan dorilar). Eng ko'p ishlatiladigan o'simliklar quyidagilardir: Cucurbita pepo (qovoq urug'i), gipoksis rooperi (Afrika kartoshka ko'katlari), Pygeum africanum (Afrika olxo'ri qobig'i), Secale don (javdar poleni), Serenoa repens (sinonimlari: Sabal serrulata; mitti palma mevalari, oltingugurt palmasi -noa) va Urtica dioica (qichitqi o't ildizlari).

Turli xil ishlab chiqaruvchilar turli xil ekstraktsiya usullarini qo'llaydilar, faol moddalarga turli xil sifat va miqdoriy xususiyatlarni berishadi yoki bitta tabletkada 2 yoki undan ortiq o'simlik tarkibiy qismlarini birlashtiradilar. Turli xil kompaniyalar tomonidan ishlab chiqarilgan bitta o'simlik ekstraktlari bir xil biologik yoki klinik ta'sirga ega bo'lishi shart emas; shuning uchun bitta brendning ta'sirini boshqa dorilarga etkazish mumkin emas. Bundan tashqari, bitta ishlab chiqaruvchining 2 xil seriyasida ham turli xil konsentratsiyali faol moddalar bo'lishi mumkin va har xil biologik ta'sirga ega bo'lishi mumkin. Shunday qilib, turli xil o'simlik ekstraktlarining farmakokinetik xususiyatlari sezilarli darajada farq qilishi mumkin.

Cochrane meta-tahlilidan olingan natijalar shuni ko'rsatadiki (1) Pygeum africanumni qabul qiladigan erkaklar

semptomlarning yaxshilanishi darajasi 2 baravar yuqori edi (ammo tahlil qilingan tekshiruvlarda, masalan, IPSS), (2) Secale donini olgan erkaklarda, preparat bilan yaxshilanish ehtimoli platseboga qaraganda 2 baravar yuqori, (3) Serenoa repenslari platsebo, finasterid yoki tamsulosindan IPSS skorining yaxshilanishiga ko'ra ustunlik ko'rsatmadilar (finasterid yoki tamsulosin bilan o'tkazilgan tadqiqotlarda IPSS skorining xuddi shunday yaxshilanishi davolashning ekvivalenti sifatida talqin qilinishi mumkin).

Ko'rsatmalar bo'yicha ish olib borgan guruh ushbu dorilarning heterojenligi, me'yoriy-huquqiy asoslarning etarli emasligi va nashr etilgan tadqiqotlar va meta-tahlillar bilan bog'liq muhim metodologik muammolar tufayli erkaklarda LUTSni davolash uchun o'simlik dori-darmonlari bo'yicha aniq tavsiyalar bera olmaydi.

3.2.6. Vasopressinning analogi: Desmopressin

3.2.6.1. Ta'sir mexanizmi. Antidiyuretik gormon argininli vazopressin (AVP) organizmdagi suv gomeostazini saqlashda va buyrak yig'ish kanallarida V2 retseptorlari bilan bog'lanish orqali siydik hosil bo'lishini boshqarishda muhim rol o'ynaydi. AVP suvning qayta so'rilishini, shuningdek siydikning ozmolyalligini oshiradi va suvning chiqarilishini hamda siydikning umumiy hajmini pasaytiradi. AVP yordamida chiqarilgan siydik hajmini o'lchash mumkin; ammo, AVP shuningdek V1 retseptorlari vositasida vazokonstriktor / gipertenziv ta'sir ko'rsatadi va juda qisqa sarum yarim umrga ega, bu esa uni nokturiya / tungi poliuriyani davolash uchun yaroqsiz holga keltiradi.

3.2.6.2. Mavjud dorilar. Desmopressin - bu VP retseptorlari va antidiuretik xususiyatlariga yuqori yaqinligi bilan AVP ning sintetik analogidir, ammo V1 retseptorlari va gipertenziv ta'sirga nisbatan yaqinligi yo'q. Desmopressin ko'pgina Evropa mamlakatlarida kattalardagi bemorlarda tungi poliuriya mavjud bo'lganda nikturiyani davolash uchun tasdiqlangan (3-jadval). Klinik ta'sirlar, ya'ni siydik hajmining pasayishi va siydik osmolalitetining oshishi taxminan 8-12 soat davom etadi.

3.2.6.3. Samaradorlik. Asosiy klinik tadkikotlarda desmopressin tunda siydik chiqarishni sezilarli darajada 0,6-0,8 ml / min (-40%) ga kamaytirdi, kechasi siydik chiqarish chastotasini taxminan 0,8-1,3 (-40%) ga kamaytirdi va tunda birinchi siydik chiqarish vaqtini taxminan 1,6-2,1 soatga ko'paytirdi.Desmopressin tunda chiqarilgan siydik hajmini va kechasi chiqarilgan siydik foizini sezilarli darajada kamaytirdi.

Mavjud RCTlarning meta-analizi shuni ko'rsatdiki, desmopressin platsebo bilan taqqoslaganda umumiy tungi siyishni sezilarli darajada kamaytirdi va tinch uxlash vaqtini oshirdi. Biroq, ushbu RCTlar heterojen populyatsiyada turli dozalarda bajarilgan.

3.2.6.4. Portativlik va xavfsizlik. Qisqa muddatli eng tez-tez uchraydigan noxush hodisalar (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Har qanday og'irlikdagi giponatremiya, albatta, simptomlar bilan bog'liq emas, terapiya boshlangandan ko'p o'tmay, bemorlarning 5-7,6 foizida uchraydi. Erkaklarda giponatremi rivojlanish xavfi sezilarli darajada past bo'ladi va yoshga qarab sezilarli darajada oshadi, zardobdagi natriy konsentratsiyasi past bo'lganida va siydik miqdori 24 soat ichida tana vazniga qarab sozlangan. Bemorda giponatremiya xavfi< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. Amaliy fikrlar. Desmopressin tungi poliuriya fonida nokturiya bilan og'rigan bemorlarga buyuriladi, preparatni kuniga bir marta yotishdan oldin olish kerak. Turli xil bemorlar uchun optimal doz har xil bo'lgani uchun Desmopressin terapiyasi past dozada (kuniga 0,1 mg) boshlanishi va maksimal samaradorlikka erishilguncha har hafta bosqichma-bosqich oshirilishi kerak. Tavsiya etilgan maksimal sutkalik og'iz dozasi kuniga 0,4 mg. Bemorlarga Desmopressinni qabul qilishdan oldin kamida 1 soat davomida va dozadan keyin 8 soat davomida suyuqlik ichishdan saqlanish kerak. Terapiya boshlangandan keyin 3 va 7-kunlarda qon zardobida natriy konsentratsiyasini va keyin doimiy ravishda nazorat qilish kerak.

3.2.7. Kombinatsiyalangan terapiya

3.2.7.1. blokerlar 5a-reduktaza ingibitorlari bilan birgalikda. A1 blokeridan 5-ARI bilan birgalikda foydalanish simptomlarni yaxshilash va kasallik rivojlanishining oldini olishda ikkala dori sinfining turli xil ta'sirlarini birlashtirishga qaratilgan. Natijalar MTOPS tadqiqotidan olingan 4 yillik ma'lumotlar tahlilidan, shuningdek avodart-tamsulosin kombinatsiyalashgan terapiyasi (CombAT) tadqiqotlaridan olingan 2 va 4 yillik natijalardan olingan. So'nggi tadqiqot faqat prostata bezining kattalashgan va PSA konsentratsiyasining yuqori sarumiga ega bo'lgan keksa erkaklarni o'z ichiga olgan va shuning uchun kasallikning rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan erkaklarni taqdim etadi. Faqatgina 6-12 oylik kuzatuvlar bilan olib borilgan oldingi tadqiqotlardan farqli o'laroq, uzoq muddatli ma'lumotlar shuni ko'rsatdiki, kombinatsiyalangan terapiya simptomlarni kamaytirish va Qmaxni yaxshilashda monoterapiyadan ustundir. MTOPS tadqiqotida uzoq muddatli klinik rivojlanish xavfi (asosan IPSSning o'sishiga qarab) kombinatsiyalangan terapiya bilan (platsebo bilan taqqoslaganda) 66% ga kamayganligi va finasterid yoki dokazozin bilan monoterapiya bilan (mos ravishda 34% va 39%) kamaytirilganligi aniqlandi. Bundan tashqari, finasteridning o'zi yoki dokazozindan boshqa dorilar bilan birgalikda 4 yillik tadqiqot davomida AUR xavfini va BPH operatsiyasi zarurligini sezilarli darajada kamaytirdi. CombAT tadqiqotida kombinatsiyalangan terapiya AUR xavfini 67,8% ga kamaytirdi,

4 yoshdagi tamsulosin bilan solishtirganda BPH bilan bog'liq operatsiya xavfi 70,6% ga va simptomlarning kuchayishi xavfi 41,3% ga.

6-9 oydan keyin a1-blokerni bekor qilish. kombinatsiyalangan terapiya RCTlarda va ochiq ko'p markazli tadqiqotda o'rganilgan. Biroq, ushbu tadqiqotlarning asosiy cheklovi terapiyani to'xtatgandan so'ng kuzatuvning qisqa davomiyligi edi.

Kombinatsiyalangan terapiya bilan har ikkala dorilar guruhiga xos bo'lgan noxush hodisalar kuzatildi. a1 blokerlari 5-ARI bilan birgalikda asosan kasallikning rivojlanish xavfi bo'lgan (masalan, prostata hajmi kattaroq, PSA kontsentratsiyasi yuqori, yoshi kattaroq) yoki o'rtacha uzoq muddatli LUTS bo'lgan erkaklarga yoki bemor uzoq muddatli terapiyaga rozi bo'lsa (\u003e 12 oy).

3.27.2. Muskarinik retseptorlari antagonistlari bilan birgalikda A1 blokerlari. Muskarinik retseptorlari antagonisti bilan birgalikda a1-bloker bilan davolash ikkala a1-adrenergik retseptorlarini va pastki siydik yo'lidagi M2 va M3 retseptorlarini inhibe qilishga qaratilgan va shu bilan sinergetik ta'sirga erishish uchun ikkala dori sinfining ta'siridan foydalaniladi.

Bir nechta RKT va istiqbolli tadqiqotlar A1-blokerlar va muskarinik retseptorlari antagonistlari bilan kombinatsiyalangan davolanish samaradorligini, ham OAB bilan kasallangan erkaklarda boshlang'ich terapiya, ham A1-bloker terapiyasiga qaramay, doimiy plomba belgilari bo'lgan erkaklarda qo'shimcha terapiya sifatida baholashdi. ... Kombinatsiyalangan terapiya siydik chastotasi, nikturiya yoki IPSS skorini kamaytirishda A1 bloker monoterapiyasi yoki platsebo bilan solishtirganda samaraliroq bo'ldi. Kombinatsiyalangan terapiya istak tutmaslik va shoshilinch epizodlar sonini sezilarli darajada kamaytirdi, shuningdek hayot sifatini yaxshiladi (Qol). A1-blokerli terapiya bilan doimiy LUTS muskarinik retseptorlari antagonistidan qo'shimcha foydalanish bilan, ayniqsa detrusorning haddan tashqari faolligi bilan sezilarli darajada kamayishi mumkin. LUTSni davolash uchun antimuskarin preparatlari (shu jumladan tolterodin, oksibutinin, propiverin, solifenatsin, trospium va fesoterodin) samaradorligi va xavfsizligini o'rganish bo'yicha ikkita muntazam tekshiruv (statistik tahlil ko'rsatilmagan) kombinatsiyalangan terapiya buning uchun katta foyda keltirishini tasdiqladi. erkaklar soni.

A1-blokerlar va muskarinik retseptorlari antagonistlari bilan birgalikda terapiya o'tkazilganda, har ikkala dorilar guruhiga xos bo'lgan noxush hodisalar kuzatildi. Ba'zi bir nojo'ya ta'sirlar (masalan, og'izning qurishi yoki bo'shashmaslik kabi) chastotani ko'payishi bilan yuzaga kelishi mumkin va ularni ikkala dori chastotasini qo'shib tushuntirish mumkin emas. PVRni o'lchagan a1-blokerlar va antimuskarinik dori-darmonlarni birgalikda o'rganish PVRning ko'payishini ko'rsatdi (ammo klinik jihatdan ahamiyatli emas) va AUR xavfi kam edi. Yaqinda RCT xavfsizlikni tekshirdi

lUTS va IVO bo'lgan erkaklarda platsebo bilan solishtirganda solifenatsin (6 va 9 mg) va tamsulosin bilan kombinatsiyalangan davolash uchun maksimal detrusor bosimi va Qmax. Terapiya oxirida preparatlarni birgalikda qo'llash bilan bog'liq asosiy urodinamik ko'rsatkichlar platsebodan yomonroq emas edi; Qmax platsebo bilan solishtirganda ko'paygan.

A1-blokerlar va muskarinik retseptorlari antagonistlari bilan terapiya olib boradigan bemorlarda samaradorlik va hayot sifatining oshishi, ehtimol, sinf ta'siriga bog'liq. Tadqiqotlar asosan to'ldirish alomatlarini so'nggi nuqta sifatida ishlatgan va qisqa muddat bo'lgan va faqat boshlang'ich darajasida siydik miqdori past bo'lgan erkaklarni o'z ichiga olgan. Shunday qilib, kombinatsiyalangan terapiyada uning miqdori oshishi yoki siydikni ushlab qolish xavfini baholash uchun qoldiq siydikni o'lchash tavsiya etiladi.

3.3 ■ Jarrohlik davolash

3.3.1. Prostatitning transuretral rezektsiyasi va transuretral diseksiyasi

3.3.1.1. Ta'sir mexanizmi. Prostat bezining transuretral rezektsiyasi (TURP) BPO ishtirokida LUTSni davolash uchun prostata bezining o'tish zonasida to'qimalarni rezektsiya qilishga qaratilgan. TURP hanuzgacha prostata kattaligida BPO mavjudligida LUTSni davolash uchun standart jarrohlik amaliyoti hisoblanadi< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Samaradorlik. 1999 yilda 29 ta RCTni meta-tahlillari o'tkazildi, bu TURPdan keyin LUTS ning o'rtacha pasayishini 70,6% ga va Qmaxning o'rtacha 125% ga o'sishini aniqladi. Yaqinda 2005 va 2009 yillarda nashr etilgan 20 ta RCTning tahliliga ko'ra va maksimal 5 yillik kuzatuv bilan TURP o'rtacha Qmax (+ 162%) ning yaxshilanishiga va o'rtacha IPSS balining sezilarli pasayishiga olib keldi. (-70%), o'rtacha hayot darajasi (-69%) va siydikning o'rtacha qoldiq hajmi (-77%). Bundan tashqari, TURP uzoq muddatli klinik natijalarni beradi. O'rtacha 13 yillik kuzatuv bilan olib borilgan bir tadqiqot TURPdan keyin ko'pgina alomatlarning sezilarli va barqaror pasayishini va urodinamik ko'rsatkichlarning yaxshilanishini ko'rsatdi; sub'ektiv va ob'ektiv muvaffaqiyatsizliklar takroriy BPOga qaraganda detrusor hipoaktivligi bilan ko'proq bog'liq edi.

TURP va TUIPni taqqoslaydigan 10 ta qisqa va uzoq muddatli RKTlarning meta-tahlilida LUTSda xuddi shunday yaxshilanish va TUIPdan keyin kichik prostata hajmiga ega bo'lgan, ammo prostata bezining o'rtacha lobida o'sish bo'lmagan bemorlarda Qmax kamroq aniq, ammo ahamiyatsiz yaxshilanganligi ko'rsatildi.

6 ta tadqiqotning meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, TUPPga (7,2%) nisbatan TUIPdan keyin (18,4%) qayta operatsiyaga bo'lgan ehtiyoj tez-tez kuzatiladi (nisbiy xavf 2.40).

3.3.1.3. Portativlik va xavfsizlik. Perioperativ asoratlar orasida birinchi 30 kun ichida o'lim (TURPdan keyin 0,1%), suv bilan zaharlanish sindromi (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Uzoq muddatli asoratlarga siydik o'g'irlab ketish (TURPdan keyin 1,8% dan TURPdan keyin 2,2%), siydikni ushlab turish va UTI, siydik pufagi stenozi (TURPdan keyin 4,7%), siydik yo'lining torayishi (TURP dan keyin 3,8% va TUIPdan keyin 4,1%), retrograd ejakulyatsiya (TURPdan keyin 65,4% va TUIPdan keyin 18,2%) va erektil disfunktsiya (TURPdan keyin 6,5%).

3.3.1.4- Amaliy mulohazalar. TURP va TUIP BPO bilan bog'liq bo'lgan o'rtacha va og'ir LUTS bo'lgan erkaklarda asosiy terapiya sifatida samarali hisoblanadi. TURP va TUIP o'rtasida tanlov asosan prostata hajmiga asoslangan bo'lishi kerak: prostata hajmi bilan<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Prostatitning transuretral rezektsiyasida o'zgarishlar: prostata bezining bipolyar rezektsiyasi

3.3.2.1. Ta'sir mexanizmi. Bipolyar TURP (B-TURP) monopolyar TURP (M-TURP) ning asosiy kamchiliklariga ega emas, ya'ni operatsiyani fiziologik eritma yordamida amalga oshirishga imkon beradi (WS1 0,9%). M-TURP tizimlaridan farqli o'laroq, B-TURP tizimlari teri elektrodiga etib borish uchun bemorning tanasidan energiya o'tkazmaydi. Bipolyar zanjir rezektskopda bitta qo'shimchaga ulangan faol va passiv elektrodlar orasidagi rezektsiya joyida yopiladi.

3.3.2.2. Samaradorlik va xavfsizlik. B-TURP M-TURP ga eng faol va batafsil o'rganilgan alternativadir. 17 ta RCT asosida o'tkazilgan meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, qisqa muddatli (12 oygacha) samaradorlik, siydik chiqarish yo'llari torayishi va siydik pufagi bo'yni torayishida klinik jihatdan ahamiyatli farq yo'q, ammo B-TURP perioperativ xavfsizligi uchun qulay profil (TURP sindromini yo'q qilish; kam qon ketish) tufayli afzallik beriladi. (ya'ni pıhtılaşma kechikishi va qon quyish chastotasi; infuziya, kateterizatsiya va ehtimol kasalxonaga yotqizish muddati). RCT-larga asoslangan ikkita keyingi meta-tahlil xulosalarni qo'llab-quvvatlaydi, bu tadqiqotning nisbatan past sifatiga qaramay, juda ishonchli bo'lib ko'rinadi va hozirda eng ishonchli ma'lumotlarni taqdim etadi. Zamonaviy ta'mirlash

meta-tahlil so'nggi 3 yil ichida chop etilgan 16 ta qo'shimcha RCTni aniqladi (33 RCTs; 3601 tasodifiy bemorlar). Birlashtirilgan natijalarni yangilash hali tayyor emas, ammo hech qanday RCT alohida-alohida M-TURP-ni qo'llab-quvvatlamaydi. O'rta muddatli, qisqa muddatli va perioperativ asoratlarning paydo bo'lishi guruhlar o'rtasida sezilarli darajada farq qilmadi. Umumiy jinsiy funktsiyaga, samaradorlikka va boshqa barcha qo'shimcha choralarga ta'siri kuzatuv paytida taqqoslangan. Bugungi kunga qadar nashr etilgan 7 ta RCTda, kuzatuv muddati\u003e 12 oyni tashkil etdi. (oralig'i 18-60 oy) va oraliq baholashda IPSS yoki Qmax o'rtasida B-TURP va M-TURP o'rtasida farq yo'q edi.

3.3.2.3. Amaliy fikrlar. B-TURP BPO bilan bog'liq o'rtacha yoki og'ir LUTS bo'lgan bemorlar uchun M-TURP-ga jozibali alternativ bo'lib, ikkita terapiyaning samaradorligi o'xshash va B-TURP uchun perioperativ asoratlar pastroq. B-TURP-ning yaxshilanishi davomiyligi 12 oy bo'lgan ba'zi RCTlarda xabar berilgan. B-TURP xavfsizligi / samaradorligi bo'yicha oraliq natijalar (5 yilgacha) M-TURP natijalari bilan taqqoslanadi. Ayni paytda B-TURPni tanlash bipolyar jarrohlik uchun uskunalar mavjudligiga, jarrohning tajribasiga va bemorning afzalliklariga asoslangan bo'lishi kerak.

3.3.3. Ochiq prostatektomiya

3.3.3.1. Ta'sir mexanizmi. Ochiq prostatektomiya - bu BPO bilan bog'liq bo'lgan o'rtacha va og'ir LUTSni davolash uchun eng qadimgi jarrohlik usuli. Prostata to'qimasini olib tashlash BPO ni olib tashlaydi va shu bilan LUTS ni kamaytiradi.

3.3.3.2. Samaradorlik. Ochiq prostatektomiya LUTS ning 63-86% pasayishiga olib keladi (12.5-23.3 ball, IPSS-QoL skorining yaxshilanishi 60-87%, Qmax o'rtacha o'sishi 375% (diapazon: 88-677%; mutlaq ma'noda +16 , 5-20,2 ml / s) va qoldiq siydik miqdorining 86-98% ga kamayishi samaradorligi\u003e 5 yildan keyin uzoq muddatli kuzatuvdan so'ng saqlanib qoladi.

3.3.3.3. Portativlik va xavfsizlik. Perioperativ asoratlar o'limni o'z ichiga oladi (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. Amaliy fikrlar. Ochiq prostatektomiya LUTS / BPO terapiyasining eng invaziv, ammo ayni paytda eng samarali va ishonchli usuli hisoblanadi. Faqatgina holmiy enukleatsiyasi shunga o'xshash natijalarni ko'rsatadi, ammo asoratlar darajasi kamroq. Endourologik jarrohlik uskunalari va holmium lazeri bo'lmagan taqdirda, prostata hajmi\u003e 80 ml bo'lgan, operatsiya uchun mutlaq ko'rsatmalari bo'lgan yoki BPO bilan bog'liq bo'lgan o'rtacha / og'ir LUTS bo'lgan erkaklar uchun ochiq terapiya samarasiz.

3.3.4. Transuretral mikroto'lqinli terapiya

3.3.4.1. Ta'sir mexanizmi. Mikroto'lqinli termoterapiya prostata bezini qizdirish uchun uretra ichidagi antenna orqali mikroto'lqinli nurlanish yordamida ishlaydi, bu esa to'qimalarni yo'q qilishga, apoptozga va a-retseptorlarini denervatsiyasiga olib keladi, shu bilan BPO va LUTS ni kamaytiradi.

3.3.4.2. Samaradorlik. Transuretral mikroto'lqinli terapiya (TUMT) yoki TURP dan 5 yil o'tgach, 1 RCT solishtirma klinik natijalarni ko'rsatgan bo'lsa-da, tizimli tekshiruvda TUMT LUTSni kamaytirishda TURPga qaraganda bir oz kamroq samaradorligi aniqlandi. TUMT uchun yig'ilgan umumiy simptom ko'rsatkichi 12 oy ichida 65% ga kamaygan, TURP uchun 77% bilan taqqoslaganda, TURP foydasiga -1.0 o'rtacha farqni anglatadi. TURP bilan TURP foydasiga o'rtacha 5,08 ml / s bo'lgan o'rtacha farq bilan TUMT (70%) ga qaraganda Qmax (119%) ning yaxshilanishi kuzatildi. Bundan tashqari, TUMT BPH belgilari uchun qayta terapiya xavfining ortishi bilan bog'liq edi, TUMTdan so'ng IPSS alomatlari skori (o'rtacha farq -4,20) va maksimal oqim tezligi (2,30 ml / s) a-blokerlarga nisbatan 1 ga yaxshilandi. ...

3.3.4.3. Portativlik va xavfsizlik. Terapiya yaxshi muhosaba qilinadi, garchi aksariyat bemorlarda perineal bezovtalik mavjud bo'lsa va siyishni talab qilsa va terapiya oldidan yoki paytida og'riqli dorilarni talab qilsa. TURP va TUMTni taqqoslagan Cochrane-ning RCT-larini muntazam ravishda ko'rib chiqishda kateterizatsiya vaqti, dizuriya / shoshilinchlik darajasi va siydikni ushlab turish TURP bilan sezilarli darajada past bo'lganligi aniqlandi, kasalxonaga yotqizish, gematuriya, pıhtılaşma kechikishi, qon quyish, suv bilan zaharlanish sindromi va uretral torayish TUMT bilan sezilarli darajada past edi. TURPdan keyin TUMTdan keyin jinsiy funktsiya buzilishi holatlari va siydik pufagi yoki siydik pufagi bo'yinining torayishi uchun qayta terapiya zaruriyati yuqori bo'ldi.

3.3.4.4. Amaliy fikrlar. TUMTdan oldin prostata bezining o'rta lobining mavjudligini yoki prostata uretrasining etarli bo'lmagan uzunligini aniqlash uchun sistoskopiya qilish kerak. Past peri va operatsiyadan keyingi asorat darajasi va behushlik zaruriyati yo'qligi sababli TUMT haqiqiy ambulatoriya muolajasi bo'lib, asosiy tibbiy sharoitga ega bo'lgan keksa bemorlar va behushlik xavfi bo'lgan va invaziv terapiya uchun mos bo'lmagan bemorlar uchun alternativa hisoblanadi. Yomon natijani bashorat qiladigan mustaqil boshlang'ich ko'rsatkichlar orasida prostata prostata hajmi, mo''tadil va og'ir IVO va protsedura davomida kam energiya mavjud. Ayrim qurilmalar uchun bashorat qiluvchi omillar har doim ham boshqa ishlab chiqaruvchilarning qurilmalariga taalluqli bo'lmasligi mumkin.

3.3.5. Prostatitning transuretral igna ablasyonu

3.3.5.1. Ta'sir mexanizmi. Transuretral igna ablasyon (TUIA) apparati past radio bilan ishlaydi

prostata parenximasiga uretra orqali kiritilgan ignalar orqali prostata beziga chastotalar. Energiya prostata bezining o'tish zonasida koagulyatsion nekrozni keltirib chiqaradi, bu prostata hajmining pasayishiga va BPO ning pasayishiga / rezolyutsiyasiga olib keladi.

3.3.5.2. Samaradorlik. 2 tasodifiy tadqiqotlar, 2 tasodifiy bo'lmagan protokollar va TUIA yordamida 1 guruh bilan o'tkazilgan 10 ta tadqiqotlarning meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, protseduradan 1 yil o'tgach, o'rtacha IPSS skorida 50% pasayish va Qmaxda 70% yaxshilanish boshlang'ich bilan taqqoslaganda. Daraja. 35 ta tadqiqotning yangi meta-tahlili (9 ta qiyosiy, 26 ta qiyosiy bo'lmagan) ushbu natijalarni tasdiqladi. TUIA IPSS va Qmax ballarini boshlang'ich darajaga nisbatan sezilarli darajada yaxshilagan, ammo TURP bilan taqqoslaganda 12 oy ichida bunday yaxshilanish mavjud. sezilarli darajada past edi. TURP va TUIA o'rtasidagi o'rtacha farq IPSS va Qmax ballari uchun mos ravishda -4,72 va 5,9 ml / s ni tashkil etdi.

TUIA uchun qayta terapiya darajasi TURPga qaraganda yuqori (koeffitsientlar koeffitsienti (OR): 7.44 (2.4722.43) TUIAdan keyingi umumiy terapiya darajasi 19.1% (95% ishonch oralig'i (CI): 18) , 7-39.7) 17 ta qiyosiy bo'lmagan tadqiqotlarga ko'ra.

3.3.5.3. Portativlik va xavfsizlik. Operatsiyadan keyingi siydikni ushlab turish o'rtacha 1-3 kun davom etadi, bemorlarning 13-42% da kuzatiladi; 1 haftadan so'ng. Bemorlarning 90-95% kateterizatsiyani talab qilmaydi. Quviqni to'ldirish alomatlari ko'pincha dastlabki 4-6 hafta ichida kuzatiladi. operatsiyadan keyin. TUIA TURP bilan taqqoslaganda kamroq nojo'ya hodisalar bilan, shu jumladan engil gematuriya, siydik yo'llari infektsiyalari, stenoz, siydikni tutmaslik, erektil disfunktsiya va ejakulyatsiya kasalliklari (RI: 0,14; 95% CI: 0,05-0,41).

3.3.5.4. Amaliy fikrlar. TUIA protsedurasi lokal behushlik yoki sedasyon ostida bir kunlik aralashuv sifatida amalga oshirilishi mumkin. TUIA prostata kattaligi\u003e 75 ml yoki siydik pufagining ajratilgan obstruktsiyasi uchun mos emas. TUIA prostata bezining o'rta lobini samarali ravishda nishonga olmasligi mumkinligi sababli, bu protsedura katta o'rta lobli erkaklar uchun foydali bo'ladimi, aniq emas.

3.4 ■ Bemorni tanlash

Terapiyani tanlash tekshiruv natijalariga, terapiyaning bunday natijalarni o'zgartirish qobiliyatiga, muayyan bemor uchun terapiyani afzal ko'rishiga, shuningdek, ta'sir darajasi, samaradorligi, yon ta'siri, hayot sifati va kasallikning rivojlanishiga bog'liq umidlarga bog'liq (5-jadval). Shuni ta'kidlash kerakki, terapiya variantlari turli xil effektlarni ta'minlash uchun birlashtirilishi mumkin.

Dori terapiyasi bilan yoki u holda hayot tarzini o'zgartirish odatda afzal qilingan terapiya hisoblanadi. Shakl 2 - dalillarga asoslangan tibbiyot va bemorlarning profillari qoidalariga muvofiq terapiyani tanlashni aks ettiruvchi sxematik diagramma.

HAQIDA

Jadval 5. Ta'sirning namoyon bo'lish darajasi va erkaklarda pastki siydik yo'llari simptomlarini konservativ, dorivor yoki jarrohlik davolashning asosiy parametrlariga ta'siri *

Terapiya LUTS ta'sirining namoyon bo'lish darajasi (IPSS) Uroflowmetriya Prostata kattaligi Qoldiq siydik hajmi Kasallikning rivojlanishi

Konservativ va dori terapiyasi

Kutilayotgan taktika, turmush tarzining o'zgarishi Oylar + (-1,3 dan -5,7 ballgacha) - - -?

SC-adrenergik retseptorlari antagonistlari Kunlar ++ (-31 dan -48,2% gacha) ++ (+1,4 dan +3,2 ml / s gacha) - - / + (-17 dan -39% gacha) + ++ (alomatlar)

5a-reduktaza inhibitörleri Oylar + (-13,3 dan -38,6% gacha) ++ (+1,4 dan +2,2 ml / s) + dan ++ (-15 dan -28% gacha) - +++ (siydikni ushlab turish)

Muskarinik retseptorlari antagonistlari Hafta ++ (birikish belgilari) (-35,3 dan -54% gacha) - - + (0 dan +49 ml gacha)?

PDE5 inhibitörleri (tadalafil) Kunlar ++ (-17 dan -37% gacha) - / + - - / + (+ 9 dan -19 ml gacha)?

Sc-adrenergik retseptorlari antagonistlari va 5a-reduktaza ingibitorlari Kunlar ++ (-38 dan -49,7% gacha) ++ (+ 2,3 dan 3,8 ml / s) + dan ++ gacha (-11, 9 dan -27,3% gacha) - / + +++ (alomatlar + siydikni ushlab turish)

Sc-adrenergik retseptorlari antagonistlari va muskarinik retseptorlari antagonistlari Kunlar ++ (-31,8 dan -66,4% gacha) ++ -?

Jarrohlik davolash Kateter chiqarilgandan so'ng

TURP-TUIP soatlari ++++ (-63 dan -88% gacha) ++++ (+6.9 dan 22.9 ml / s gacha) +++ ++++ ++++

Ochiq prostatektomiya soatlari ++++ (-62 dan -86% gacha) ++++ (+ 7.0 dan +21.4 ml / s gacha) ++++ (-88%) ++++ (dan -86 dan -98% gacha) ++++

TUMT Week +++ (-40 dan -87% gacha) +++ (+ 2,4 dan 8,4 ml / s gacha) ++ (-8,1 dan -33,0% gacha) ++ (dan -34 dan -84,1% gacha) +++

TUIA Week +++ (45 dan -56% gacha) +++ (+ 4.7 dan 6.5 ml / s gacha) ++ + (-20 ml dan -22% gacha) ++

Ho1_EP / Ho1_1 * P soatlari ++++ (-66% dan -92% gacha) ++++ (+ 10,9 dan 23,0 ml / s gacha) ++++ (-34 dan -54% gacha) ) ++++ (-68 dan -98% gacha) ++++

CTE / yashil lazer kunlari +++ (-31 dan -75% gacha) +++ (+4,7 dan 14,9 ml / s gacha) +++ (-44 dan -63% gacha) +++ ( -57 dan -91% gacha) +++

Diodli lazer soati +++ (-55 dan -84,3% gacha) +++ (+5,1 dan 13,7 ml / s gacha) +++ (-30,3 dan -58,1% gacha) PSA +++ (-58.1 dan -87.7%) +++ gacha kamaytiring

Tulium lazeri: TIIUAR, TIIUARR va TIIUER soatlari +++ (-63 dan 85,4% gacha) +++ (12,8 dan 18,7 ml / s gacha) +++ (-35,7 dan -88 gacha) %) PSA +++ (-72.4 dan -94.4% gacha) +++ ga muvofiq kamayish

Prostatik stentlar Soatlar ++ (-10 dan -19 ballgacha) ++ (+ 3 dan 13,1 ml / s gacha) - +++?

Eslatma. BTX - botulinum toksini; HoLEP - prostata bezining holmium lazer enukleatsiyasi; HoLRP - prostata bezining lazmiy rezektsiyasi; IPSS - prostata bezining xalqaro miqyosi; KTP - kaliy - titanil - fosfat asosida yashil lazer yordamida bug'lanish; LUTS - pastki siydik yo'llaridan simptomlar; PDE5 inhibitori - 5-turdagi fosfodiesteraza inhibitori; PSA - prostata o'ziga xos antijeni; PVR - qoldiq siydik hajmi; Qmax - maksimal oqim tezligi; ThuVaP - tulium - itriyum - alyuminiy - granat (Tm: YAG) asosida lazer yordamida prostata bug'lanishi; ThuVaRP - Tm: YAG bug'lanishi; ThuVEP - Tm ning vapoenukleatsiyasi: YAG; TUMT - transuretral mikroto'lqinli terapiya; TUIA - transuretral igna ablasyonu; TUIP - prostata bezining tarsuretral disektsiyasi; TURP - prostata bezining transuretral rezektsiyasi. - Ta'sir yo'q. + - engil ta'sir. ++ - o'rtacha ta'sir. +++ - Kuchli ta'sir, mm - Juda kuchli ta'sir. ? - Noma'lum.

* Shuni ta'kidlash kerakki, giyohvand moddalar bo'yicha tadqiqotlar odatda induksiya bosqichidan keyingi ma'lumotlarni asosiy daraja sifatida ishlatadi, invaziv terapiya esa yo'q.

Jarrohlik davolash odatda faqat bemorda siydikni qaytalanuvchi yoki refrakter ushlab turishi, toshib ketmaslik, qayt qilish UTI, siydik pufagi toshlari yoki divertikulalar, BPH bilan davolashga chidamli makroskopik gematuriya yoki BPH bilan yuqori siydik yo'llarining kengayishi bo'lsa kerak. buyrak etishmovchiligi bilan birga yoki qo'shilmagan (operatsiya uchun mutlaq ko'rsatmalar, jarrohlik aralashuviga ehtiyoj). Bundan tashqari, jarrohlik davolash odatda konservativ yoki dori terapiyasidan so'ng (LUTS ning etarli darajada yengillashmaganligi yoki siydikning qoldiq miqdori kamaygan bemorlarda (operatsiya uchun nisbiy ko'rsatmalar) talab qilinadi). Jarrohlik usulini tanlash prostata bezining kattaligiga, bemorning qo'shma kasalliklariga, behushlikga bardosh bera olish qobiliyatiga, bemorning xohishiga, operatsiya bilan bog'liq yon ta'sirlarga toqat qilishga tayyorligiga, a

klinikadagi tibbiy uskunalar va jarrohning bu boradagi tajribasi. Jarrohlik davolash usulini tanlash algoritmi 3-rasmda keltirilgan.

3.5. Kuzatish

Dinamik kuzatishni tanlagan bemorlarni 6 oydan keyin tekshirish kerak, so'ngra har yili simptomlarning yomonlashuvi yoki jarrohlik davolash uchun mutlaq ko'rsatmalar ishlab chiqmaslik sharti bilan tekshiruvlar har yili takrorlanishi kerak.

A1-blokerlar, muskarinik retseptorlari antagonistlari yoki a1-blokerlar va 5-AM yoki muskarinik retseptorlari antagonistlari bilan estrodiol terapiya olgan bemorlar 4-6 xaftadan so'ng baholanishi kerak. terapiyaga javobni aniqlash uchun dorilarni qabul qilishni boshlaganidan keyin. Agar bemor bezovta qiluvchi nojo'ya hodisalar bo'lmagan taqdirda simptomlarni yengillashtirsa, dori terapiyasini davom ettirish mumkin. Bemorlarga kerak

Terapiya to'g'risida qaror dastlabki tekshiruv natijalariga bog'liq (0). Kasallikning yo'qligi ("Yo'q") yoki mavjudligi ("Ha") doiralar (o) bilan belgilanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, bemorning afzalliklari terapiya qarorining o'zgarishiga olib kelishi mumkin. PDE5 \u003d fosfodiesteraza 5 turi

5-AM qabul qiladigan bemorlar 12 haftadan so'ng tekshirilishi kerak. - 6 oy terapiya va noxush hodisalarga javobni aniqlash. 5-AMni qabul qiladigan erkaklar muntazam ravishda PSA tekshiruvidan o'tishi kerak, agar umr ko'rish davomiyligi\u003e 10 yil bo'lsa va prostata saratoni tashxisi terapiyaga yondashuvni o'zgartirsa. 6 oydan keyin. PSA ning yangi boshlang'ich darajasini aniqlash kerak, faqat 5-AM terapiya paytida PSA konsentratsiyasining tasdiqlangan o'sishini qayd etish kerak.

Desmopressin olgan bemorlarda qondagi natriy kontsentratsiyasini 3 va 7-kunlarda, shuningdek 1 oydan keyin o'lchash kerak. va keyin har 3 oyda. konsentratsiyani ta'minlash sharti bilan

natriy kontsentratsiyasi normal chegaralarda qoladi. Preparatning dozasini oshirgandan so'ng, tekshiruv jadvalini qayta boshlash kerak.

Prostata bezidagi operatsiyadan keyingi bemorlar 4-6 xaftadan so'ng tekshirilishi kerak. kateter chiqarilgandan so'ng terapiya va noxush hodisalarga ta'sirini baholash. Agar bemorda simptomlar yaxshilangan bo'lsa va nojo'ya holatlar bo'lmasa, qo'shimcha tekshiruvlar talab qilinmaydi.

Ushbu alomatlarga yo'naltirilgan ko'rsatma LUTS bilan kasallangan erkaklarni boshqarish uchun amaliy qo'llanma beradi. To'liq versiyasi onlayn tarzda mavjud (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

Adabiyotlarning to'liq ro'yxatini tahririyatdan so'rashingiz mumkin.

Shakl 3. Konservativ / dori-darmonli davolanishga chidamli bezovta qiluvchi pastki siydik yo'llari (LUTS) simptomlarini davolash algoritmi yoki operatsiyani bajarish uchun mutlaq ko'rsatmalar (masalan, siydikni ushlab turish, siydik yo'llarining takroriy infektsiyalari, siydik pufagidagi toshlar yoki divertikulalar bilan makroskopik gematuriya terapiyasi yoki buyrak etishmovchiligi bilan kechadigan yoki prostata bezi obstruktsiyasi (BPH) fonida yuqori siydik yo'llarining kengayishi)

(1) Zamonaviy standart / asosiy tanlov. Shu bilan bir qatorda davolash usullari alifbo tartibida keltirilgan

Shuni ta'kidlash kerakki, ushbu sxema bemorning og'riqsizlanishga toqat qilish qobiliyatiga, yurak-qon tomir asoratlari xavfiga va prostata bezi hajmiga qarab tabaqalashtirilgan; ammo jarrohlik usulini tanlash, shuningdek, bemorning afzalligi, operatsiya bilan bog'liq yon ta'sirlarga toqat qilishga tayyorligi, jarrohlik uskunalari mavjudligi va jarrohning ushbu sohadagi tajribasiga bog'liq. HoLEP - prostata bezining holmium lazer enukleatsiyasi; lazer bug'lanishiga yashil tulium va diodli lazerlar bilan bug'lanish kiradi; lazer enukleatsiyasiga holmiy va tulium lazer enukleatsiyasi kiradi; TUIP - prostata bezining transuretral disektsiyasi; TUMT - transuretral mikroto'lqinli terapiya; TUIA - prostata bezining transuretral igna ablasyonu; TURP - prostata bezining transuretral rezektsiyasi (monopolyar yoki bipolyar)

Cialis® 5 mg

CIALIS 5 MG QO'LLANILIShI QISQA QILIShI

Preparatning savdo nomi: Siapis * Xalqaro (mulkiy bo'lmagan) nomi: Tadalafil. Dozalash shakli: Plyonka bilan qoplangan tabletkalar.

Farmakoterapevtik guruh: Erektil disfunktsiyani davolash vositasi, PDE-5 inhibitori. Qo'llash ko'rsatkichlari: Erektil disfunktsiya. Prostatitning benign giperplaziyasi bo'lgan bemorlarda siydik yo'llarining pastki belgilari. Prostatitning benign giperplaziyasi bilan bog'liq pastki siydik yo'llari belgilari bo'lgan bemorlarda erektil disfunktsiya

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar: tadapafilga yoki preparatga kiritilgan har qanday moddaga yuqori sezuvchanlik; Har qanday organik nitratlarni o'z ichiga olgan dori-darmonlarni qabul qilishda; 18 yoshga to'lmagan shaxslarga murojaat qilish; Yurak-qon tomir tizimi kasalliklari bo'lgan bemorlarda jinsiy faoliyatga qarshi ko'rsatmalar mavjud: oxirgi 90 kun ichida miokard infarkti, beqaror stenokardiya, jinsiy aloqada angina pektorisining xuruji, NYHA tasnifi bo'yicha II - IV sinflarning surunkali yurak etishmovchiligi, nazoratsiz aritmiyalar, arterial gipotenziya ( Qon bosimi 90/50 mm Hg dan kam), nazoratsiz arterial gipertenziya, so'nggi 6 oy ichida ishemik qon tomir; Optik asabning arterial bo'lmagan oldingi ishemik neyropati tufayli ko'rish qobiliyatini yo'qotish (PDE-5 inhibitörlerinin foydalanish bilan bog'liqligidan qat'iy nazar); Bir vaqtning o'zida dokazozinni, shuningdek erektil disfunktsiyani davolash uchun preparatlarni qo'llash; Ko'pincha (haftada 2 martadan ko'proq) surunkali buyrak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda (kreatinin klirensi 30 ml / min dan kam); Laktaza etishmovchiligi, laktoza intoleransı, glyukoza-galaktoza malabsorbsiyasi.

Qo'llash usuli va dozasi: Og'iz orqali yuborish uchun. Cialis preparatidan foydalanish? ko'rsatkichga ko'ra erektil disfunktsiya (ED). Jinsiy aloqasi tez-tez uchraydigan bemorlar uchun (haftada ikki martadan ko'p): tavsiya etilgan qabul qilish chastotasi har kuni, kuniga bir marta 5 mg, bir vaqtning o'zida,

ovqatdan qat'i nazar. Kundalik dozani individual sezgirlikka qarab 2,5 mg gacha kamaytirish mumkin. Kamdan kam jinsiy aloqada bo'lgan bemorlar uchun (haftada ikki martadan kam): preparatni tibbiy foydalanish bo'yicha ko'rsatmalarga muvofiq, Cialis® preparatini 20 mg dozada, jinsiy faollikdan oldin buyurish tavsiya etiladi. Cialis® ning maksimal sutkalik dozasi 20 mg. Cialis preparatidan foydalanish? BPH yoki ED / BPH ko'rsatkichi bo'yicha. Cialis® ning kuniga bir marta tavsiya etilgan dozasi 5 mg; jinsiy faollik vaqtidan qat'i nazar, preparatni kunning taxminan bir vaqtida qabul qilish kerak. Davolashning davomiyligi shifokor tomonidan alohida belgilanadi. Buyrak etishmovchiligi (kreatinin klirensi 51 dan 80 ml / min gacha) va og'irligi o'rtacha (kreatinin klirensi 31 dan 50 ml / min gacha) bo'lgan bemorlarda dozani o'zgartirish talab qilinmaydi. Buyrak etishmovchiligi og'ir bo'lgan bemorlarda (kreatinin klirensi<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Yon ta'siri: Erektil disfunktsiyali bemorlarda eng ko'p uchraydigan noxush hodisalar bu bosh og'rig'i va dispepsiya, shuningdek, bel og'rig'i, miyalji, yuzning "qizarishi", burun tiqilishi.

ED / BPH bilan og'rigan bemorlarda eng ko'p uchraydigan noxush hodisalar

bu bosh og'rig'i va dispepsiya, ekstremitalarda og'riq, gastroezofagial reflyuksiya, miyalgiya. Chiqarish shakli: 2,5 mg, 5 mg tabletkalar, plyonka bilan qoplangan. Laminatsiyalangan alyuminiy folga va PVX / PE / PCTFE plyonkasidan iborat blisterda 14 tabletkada. 1 yoki 2 ta pufakchalar, foydalanish bo'yicha ko'rsatmalar bilan birgalikda karton qutiga joylashtiriladi.

To'liq ma'lumot uchun Cialis! ® 5 mg preparatini tibbiy foydalanish bo'yicha ko'rsatmalarga qarang

Ushbu matn Evropa Urologiya Assotsiatsiyasi (EAU) ning 2014 yildagi ko'rsatmalarining to'liq matnli versiyasiga asoslangan.

EAU jamoasi urologlarga ushbu patologiyani davolash usullarini baholashda va ushbu ko'rsatmalarni klinik amaliyotga tatbiq etishda yordam berish uchun RCC uchun dalillarga asoslangan davolash ko'rsatmalarini ishlab chiqdi. RCC nashrlari aksariyat hollarda retrospektiv bo'lib, ularning tarkibiga eng yirik ko'p markazli sinovlar va boshqa sifatli nazorat ostida o'tkazilgan sinovlar kiradi. So'nggi yillarda, asosan, metastatik RKKni dori-darmon bilan davolash bo'yicha ko'plab randomizatsiyalangan sinovlar o'tkazildi, bu esa yuqori darajadagi ishonchlilik ma'lumotlariga asoslangan tavsiyalarni shakllantirishga imkon berdi.

Iloji bo'lsa, ma'lumotlarga tegishli darajadagi dalillar (LE) va tavsiyalar darajasi (GR) berildi (1, 2-jadval).

Epidemiologiya va etiologiya

G'arbiy mamlakatlardagi yuqori darajadagi o'smalarning 2-3% RCCga to'g'ri keladi. So'nggi ikki o'n yillikda, Evropada va butun dunyoda RCC bilan kasallanish har yili o'rtacha 2% ga oshdi. 2012 yilda Evropa Ittifoqida 84,400 yangi RCC kasalligi va kasallik bilan bog'liq o'lim 34,700 qayd etildi. Evropada 1990-yillarning boshlariga qadar. RCCdan o'lim ko'rsatkichining umumiy o'sishi kuzatildi, keyin u barqarorlashdi yoki pasayishni boshladi.

RCC o'ziga xos patologik va genetik xususiyatlarga ega bo'lgan barcha xavfli buyrak o'smalarining taxminan 90% ni tashkil qiladi. Erkaklar orasida kasallanish darajasi ayol aholiga nisbatan 1,5 baravar yuqori. Kasallikning eng yuqori darajasi 60-70 yosh oralig'iga to'g'ri keladi. Etiologik omillarga chekish, semirish va qon bosimi kiradi. Birinchi darajadagi qarindoshlarda buyrak saratoni (RCC) tarixi ham RCC xavfining oshishi bilan bog'liq. RP rivojlanishida dietaning va kanserogen moddalar bilan aloqaning roli isbotlanmagan. Noma'lum sabablarga ko'ra spirtli ichimliklarni o'rtacha darajada iste'mol qilish profilaktik ta'sirga ega bo'lishi mumkin.

Ultratovush (ultratovush) va kompyuter tomografiyasi (KT) kabi tasvirlash usullarini keng tatbiq etish, tasodifan aniqlangan o'smalar sonining ko'payishiga olib keldi, ular odatda bosqichda kichikroq va pastroq.

Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, chekish, semirish va gipertenziya xavf omillari bilan tasdiqlangan (LE: 2a). RKKning asosiy profilaktikasi chekishni tashlash va semirishni nazorat qilish (SR B) deb hisoblanishi kerak.

Diagnostika va sahnalashtirish
Klinika

Ko'p buyrak massasi kasallikning keyingi bosqichlariga qadar asemptomatik bo'lib qoladi. Hozirgi vaqtda RKK bilan kasallanganlarning\u003e 50% tasodifan boshqa qorin kasalliklari uchun skrining paytida aniqlangan (LE: 3). Klinik simptomlarning klassik uchligi (yonbosh og'rig'i, yalpi gematuriya va qorinni paypaslanadigan massasi) bugungi kunda kam uchraydi (6-10%) va agressiv gistologiya va rivojlangan kasalliklar bilan o'zaro bog'liq (LE: 3). Paraneoplastik sindromlar, masalan, yuqori qon bosimi, kaxeksiya, vazn yo'qotish, isitma, neyromiyopatiya, amiloidoz, eritrotsitlar cho'kindi jinsi tezligi (ESR), anemiya, jigar disfunktsiyasi, politsitemiya va giperkalsemiya RCC klinik belgilari bo'lgan bemorlarning 30 foizida bo'lishi mumkin. (LE 4). Ba'zi bemorlarda klinik belgilarga qo'shimcha ravishda suyak og'rig'i yoki doimiy yo'tal kabi metastatik kasallik belgilari ham mavjud (LE: 3).

Qorin bo'shlig'ida seziladigan o'sma, paypaslanadigan servikal limfa tugunlari, doimiy varikosel va pastki ekstremitalarning ikki tomonlama shishlari mavjud bo'lganda, bemorlarga batafsilroq nurlanish tekshiruvi ko'rsatiladi.

Laboratoriya diagnostikasi

Eng ko'p o'lchangan laboratoriya parametrlariga sarum kreatinin, glomerular filtratsiya darajasi (GFR), qonning to'liq miqdori, ESR, jigar funktsiyalari testlari, ishqoriy fosfataza, laktat dehidrogenaza (LDH) va qon zardobidagi kaltsiy miqdori, koagulogramma va siydik tahlili (LE: 4) kiradi. ... Buyrakni yig'ish tizimiga qo'shni yoki lümen ichiga ochiladigan markaziy buyrak massalari mavjud bo'lganda, siydikning sitologik tekshiruvini o'tkazish va, ehtimol, urotelial saraton kasalligini istisno qilish uchun yuqori siydik yo'llarini endoskopik tekshiruvdan o'tkazish kerak (LEVEL 4).

Alohida-alohida buyrak funktsiyasini quyidagi holatlarda nefrostsintigrafiya yordamida baholash kerak (LE: 2b): buyrak funktsiyasi buzilganligi, bu qon zardobida kreatinin kontsentratsiyasining oshishi yoki GFRning sezilarli darajada pasayishi bilan tasdiqlanadi; davolash paytida buyrak funktsiyasining sezilarli darajada pasayishi xavfi mavjud bo'lsa (bitta buyrakning shishi, saratonning irsiy shakllarida ikkala buyrakning o'smasi shikastlanishi).

Nefrossintigrafiya shuningdek, diabet, og'ir gipertoniya, surunkali pielonefrit, renovaskulyar kasallik, nefrolitiyaz yoki buyrakning polikistoz kasalligi kabi qo'shma kasalliklar tufayli kelajakda buyrak funktsiyasining pasayishi xavfi bo'lgan bemorlarda ham muhimdir.

Radiatsion diagnostika

Buyrak o'smalarining aksariyati ultratovush yoki KT yordamida boshqa sabablarga ko'ra aniqlanadi (LE: 3). Tasvirlash yordamida buyrak massasini qattiq va kistaga ajratish mumkin. Buyrakdagi qattiq neoplazmalar uchun malign neoplazmalar uchun eng muhim differentsial mezon bu qarama-qarshilikning mavjudligi (LE: 3). An'anaviy ravishda buyrak massasini aniqlash va tavsiflash uchun ultratovush, KT yoki magnit-rezonans tomografiya (MRI) ishlatilgan. Kontrastli ultratovush ultratovush tekshiruvi surunkali buyrak etishmovchiligi va kontrastli vositalardan foydalanishga nisbatan nisbatan kontrendikatsiyasi bo'lgan, murakkab kistik o'smalari bo'lgan bemorlarda, shuningdek buyrak korteksining infarkti va nekrozi kabi buyrak atrofidagi qon tomir kasalliklarini differentsial diagnostikasi uchun foydali bo'lishi mumkin (LE: 3).

KT yoki MRI bilan tasvirlash

Buyrak neoplazmalarining xususiyatini aniqlash uchun CT yoki MRI ishlatiladi va kontrastni aniqlash uchun kontrastli vositani vena ichiga yuborishdan oldin ham, undan keyin ham rasmlarni olish kerak. KT-da buyrak neoplazmasidagi kontrast kontrastni yuborishdan oldin va keyin Xausfild shkalasi (HU o'lchov birligida) bilan solishtirish orqali aniqlanadi. 15 HU ning kontrastli o'zgarishi kontrastning kuchli dalilidir (LE: 3). KT yoki MRIda onkotsitoma va yog'siz angiomyolipomani (AML) malign neoplazmalardan ajratish juda qiyin bo'lishi mumkin (LE: 3).

Qorin bo'shlig'i KT kasalligi RCK ni tashxislashi va qarama-qarshi buyrak (LE 3) tuzilishi va faoliyati, buyrak tashqarisidagi birlamchi o'smaning tarqalishi, vena tizimining ishtiroki, mintaqaviy limfa tugunlarining kengayishi, buyrak usti bezlari va jigar holati (LE 3) haqida ma'lumot beradi. Buyrakning qon bilan ta'minlanishini baholash uchun kontrastli kuchaytirilgan qorin tomografiya tomografiyasi qo'llaniladi (ayniqsa buyrak rezektsiyasini rejalashtirishda).

Agar KT natijalari noaniq bo'lsa, MRI kontrastni kuchaytirish, mahalliy malignite va venoz tutilish haqida qo'shimcha ma'lumot beradi deb hisoblash mumkin (LE: 3). MRI shuningdek, kontrastli agentga alerjisi bo'lgan bemorlarda va buyrak etishmovchiligi bo'lmagan homilador ayollarda ko'rsatiladi (LE: 3).

Buyrak arteriografiyasi va kavografiyasi cheklangan ko'rsatmalarga ega va RKK bilan tanlangan bemorlarda qo'shimcha diagnostika sifatida qo'llaniladi (LE: 3). Buyrak funktsiyasi pasayganligining eng kichik belgisi bo'lgan bemorlarda izotop renografiyasi va buyrak funktsiyasini to'liq baholash kerak (LE: 2a). Hozirgi vaqtda pozitron emissiya tomografiyasi (PET) standart sinov usuli emas (LE: 3).

Ko'krak qafasi tomografiyasi o'pka metastazlarini aniqlashning eng aniq usuli hisoblanadi (LE: 3). Agar o'pka metastazlarini aniqlash uchun KT mavjud bo'lmasa, ko'krak qafasi rentgenogrammasi bajarilishi kerak. Suyak va miya metastazlarining aksariyati tashxis qo'yish paytida qandaydir klinik ko'rinish bilan namoyon bo'ladi, shuning uchun odatda skelet skanerlashi va miyaning KT tekshiruvi odatda ko'rsatilmaydi (3-DARAJA).

Bosniya bo'yicha buyraklardagi kist neoplazmalarining tasnifi

Bosniya tasnifi buyrakdagi kist neoplazmalarini KT tasvirlarida paydo bo'lishiga qarab, malign neoplazmalar xavfini taxmin qilish uchun ishlatiladi (3-jadval) (LE: 3).

Buyrak biopsiyasi

Buyrak o'smalarining perkutan biopsiyasi tez-tez rentgenologik jihatdan aniqlanmagan buyrak o'smalarini gistologik tasdiqlash, kuzatuv uchun bemorni tanlash, ablativ davolashdan oldin tashxisni tekshirish va metastatik RP (LE: 3) bo'lgan bemorlar uchun tizimli terapiya uchun ishlatiladi. Buyrak o'simtasining perkutan biopsiyasi ponksiyon biopsiyasi yoki ingichka igna biopsiyasi bilan amalga oshirilishi mumkin. KT yoki MRIda buyrak shishi aniqlanishining yuqori foizlari (kontrastli moddalarni to'plash sharti bilan) tufayli operatsiyadan oldin buyrak biopsiyasi uzoq umr ko'radigan bemorlarda ko'rsatilmaydi (LE: 4).

Ko'pgina hollarda buyrak shishi biopsiyasi lokal behushlik ostida o'tkaziladi (LE: 3). Shish joylashgan joyga qarab biopsiya ultratovush yoki KT rahbarligi ostida (2B LEVEL) o'tkaziladi. Biopsiya uchun 18G igna gistologik tekshiruv uchun etarli material bilan ta'minlash uchun ishlatiladi (LE: 2b). Biopsiya paytida o'simta hujayralarining tarqalishini oldini olish uchun ikkinchisini maxsus kanula (koaksial biopsiya usuli) orqali bajarish kerak (LE: 3). Kamida 2 dona to'qima (to'liq, uzunligi\u003e 10 mm) olinishi kerak. Usulning diagnostik qiymatini oshirish uchun (LE 4) nekrotik to'qima olishdan saqlanish kerak, buning uchun periferik zonadan (LE 2b) biopsiya qilish kerak.

Perkutan buyrak shishi biopsiyasi kasallanish darajasi past. Eng tez-tez uchraydigan asoratlar - gematuriya va subkapsular yoki pararenal gematomalar. Umuman olganda qon ketish klinik ahamiyatga ega emas (0,0-1,4%) va ko'pincha buyrak bilan chegaralanadi. Buyrak o'simtasining ponksiyon biopsiyasi diagnostik ahamiyatga ega, chunki bu uning ingichka igna biopsiyasiga (LE: 2b) nisbatan gistologik tuzilishini va malignite darajasini aniqlashga imkon beradi. Katta o'smaning kattaligi va qattiq komponenti ponksiyon biopsiyasining predmetlari hisoblanadi (LE: 2b). Buyrak biopsiyasining diagnostik qiymati 78-97%, o'ziga xosligi 98-100%, sezgirligi 86-100% (LE: 2b). Agar biopsiya salbiy bo'lsa, ammo rentgen tekshiruvi usullari asosida malign shish paydo bo'lishiga shubha tug'ilsa, ikkinchi biopsiya yoki jarrohlik usulini ko'rib chiqishga arziydi (LE: 4). Biopsiya ma'lumotlari asosida o'smaning differentsiatsiya darajasini baholash juda qiyin. Furmanning tasnifi cheklangan (43-75%), lekin soddalashtirilgan ikki pog'onali tizim (yuqori darajadan past darajaga nisbatan) yordamida yaxshilanishi mumkin (LE: 2b). Kist buyrak o'smalari uchun biopsiya past diagnostik ahamiyatga ega va bu holatlarda qattiq komponentli (kistalarni Bosniyak-IV bo'yicha tasnifi) bo'lmaganda tavsiya etilmaydi (LE: 2b). Murakkab kist lezyonlari uchun ingichka igna va ponksiyon biopsiyasining kombinatsiyasi tavsiya etiladi (LE: 3).

Gistologik diagnostika

Buyrak neoplazmalariga 2004 yilda JSST tomonidan tavsiflangan va Xalqaro urologik patologiya jamiyati (ISUP) Vankuver tasnifi tomonidan o'zgartirilgan gistologik shakllarning keng doirasi kiradi. Klinik nuqtai nazardan, RCC ning 3 asosiy gistologik kichik turi mavjud: tiniq hujayralar, papiller (I va II tiplar) va xromofobik (4-jadval).

RKKning barcha gistologik pastki turlarida prognoz bosqichga va gistologik darajaga qarab yomonlashadi (5, 6-jadval).

RCC ning har bir gistologik kichik turi uchun 49% ni tashkil etadigan 5 yillik umumiy omon qolish (OS) ning yaxshilanishi 2006 yildan beri ro'y berdi, bu RKKni erta aniqlash va tirozin kinaz inhibitörlerini kiritish bilan bog'liq. Sarkomaga o'xshash o'zgarishlar RKKning barcha gistologik subtiplari uchun xarakterlidir va o'smaning yuqori darajadagi malignanligi va agressivligiga tengdir.

RCC katakchasini tozalash

Makroskopik usulda kapsula odatda yo'q. Katta o'sma infiltrativ bo'lishi mumkin. Kesish yuzasi qon ketishi va nekroz bilan oltin sariq rangga ega. Odatda Furmanning tasnifi qo'llaniladi. U 3p xromosomaning o'ziga xos o'chirilishi va 3p25 xromosomasida joylashgan von Hippel-Lindau genida (VHL) mutatsiya bilan aniqlanadi. RCC aniq hujayralari bo'lgan bemorlarda papiller va xromofobik RKK bilan kasallangan bemorlarga nisbatan prognoz yomonroq. Besh yillik saratonga xos omon qolish (RSV) T1, T2, T3 va T4 klinik bosqichlari bo'lgan bemorlarda (1987-1998 yillarda davolangan bemorlar) mos ravishda 91%, 74%, 67% va 32% ni tashkil qiladi. RCC tiniq xujayrasining befarq varianti ko'p hujayrali kistatik tuzilishga ega va RCC tiniq hujayralari variantlarining 4 foizini tashkil qiladi.

Papiller RCC

Makroskopik ravishda papiller RCC yumshoq tuzilishga ega sariq yoki jigarrang psevdokapsulalardan iborat. Eng doimiy genetik o'zgarishlar bu 7 va 17 xromosomalaridagi trisomiya va Y xromosomasining yo'qolishi. Papiller RCC heterojen bo'lib, 3 subtipdan iborat: 2 asosiy (1 va 2) va uchinchisi - onkotsitik karsinom. Tiniq hujayralar bilan taqqoslaganda papiller RCC organlar bilan chegaralangan o'smalarning yuqori darajasi - pT1-2N0M0 klinik bosqichi (74,9% ga nisbatan 62,9%) va 5 yillik RSV bilan kasallanish darajasi yuqori (85,1% ga nisbatan 76,9%). ... Papillyar RCC 2 tipidagi prognoz 1-turga qaraganda yomon (2.16 va 3.28). Ekzofitik o'sish, psevdonekrotik o'zgarishlar va psevdokapsulalar papiller RCC 1 tipik belgilaridir. Psevdokapsulalar va keng nekrotik o'zgarishlar ekstrarenal bo'limda sharsimon shish paydo bo'lishiga olib keladi. Massiv nekrozga ega bo'lgan shishlar mo'rt va o'z-o'zidan yorilib, minimal travma bilan yorilib, keyinchalik retroperitoneal qon ketish rivojlanadi. RCC 1-tipidagi yaxshi rivojlangan psevdokapsula, nekroz borligiga qaramay, yorilishga olib kelmaydi. Postkontrast KT tasvirlarida nekrotik fokuslar o'smaning markaziy qismida, uning to'qimalari bilan o'ralgan holda, KTda kontrast moddalarni to'playdigan eko-salbiy ko'rinadi.

Xromofobik RCC

Makroskopik ravishda xromofobik RCC xira jigarrang, nisbatan bir hil va qattiq, cheklangan massa, kapsuladan mahrum. 2010 yilda Furman tasnifi o'rniga G.P. Paner va boshq. U genetik jihatdan 2, 10, 13, 17 va 21 xromosomalarini yo'qotish bilan tavsiflanadi. Ushbu turdagi RCC nisbatan qulay prognoz, 5 yillik kasalliksiz omon qolish (DFS) (89,3%) va RSV (93,0%), shuningdek 10 yillik RSV (88,9%) bilan tavsiflanadi.

Xulosa

RKK bilan kasallangan ko'plab bemorlar palpatsiya qilinadigan massalar, gematuriya, paraneoplastik va metastatik sindromlar (LE: 3) kabi klinik alomatlar bilan davom etmoqda. Qorin bo'shlig'i va ko'krak qafasining KT yoki MRG bilan RCCni to'g'ri stajirovkasi majburiydir (LE: 3). KT o'pka metastazlarini aniqlash uchun ishlatiladigan eng sezgir usuldir. Agar KT bo'lmasa, ko'krak qafasi rentgenogrammasi bajarilishi kerak. Muayyan klinik ko'rsatkichlar bo'lmagan taqdirda miyani suyak va kompyuter tomografiyasi kafolatlanmaydi.

Tashxis qo'yish jarayonida buyrak o'simtasining perkutan biopsiyasi tobora ko'payib bormoqda: radiologik jihatdan aniqlanmagan buyrak o'smalarini gistologik tasdiqlash, kuzatuv va ablativ davolash usullari uchun bemorlarni tanlash, metastatik RCC (mRCC) bilan kasallangan bemorlarni tizimli davolash uchun.

Kontrastli kuchaytirilgan qorin bo'shlig'i KT va MRI RKK bilan og'rigan bemorlarni kuzatish uchun tavsiya etiladi va bu staging va tashxis qo'yish uchun teng usullardir (SR B). Kontrastli kuchaytirilgan qorin bo'shlig'i KT va MRG - bu RP va operatsiyadan oldingi bosqichlarni (SR C) tavsiflash uchun eng mos keladigan ko'rish usullari. O'pka va mediastinning (CP C) ishtirokini aniqlash uchun ko'krak qafasi tomografiyasi tavsiya etiladi. Suyak sintigrafiyasi odatda tavsiya etilmaydi (SR C). Birgalikda kasalligi bo'lmagan bemorlarda ablativ va tizimli davolashdan oldin buyrak biopsiyasi tavsiya etiladi (SR C). Perkutan buyrak biopsiyasi faol kuzatuv (CP C) uchun ko'rsatma berilgan bemorlarga tavsiya etiladi va koaksial usul (CP C) bilan bajarilishi kerak.

Tasnifi va prognoz omillari

Tasnifi

RCC uchun umumiy qabul qilingan sahnalashtirish tizimi klinik va ilmiy ishlarda foydalanish uchun tavsiya etilgan TNM tasnifi hisoblanadi. Oxirgi TNM tasnifi 2010 yilda nashr etilgan (7-jadval). TNM tasnifining prognoz qiymati bitta va ko'p markazli tadqiqotlar bilan tasdiqlangan. Biroq, ba'zi bir noaniqliklar saqlanib qolmoqda: T1 bosqichidagi o'smalarning pastki qismida rezektsiya (4 sm) lokalizatsiya qilingan saraton kasalligi uchun maqbul usul bo'lmasligi mumkin; T2 o'smalarining kattaligi so'roq qilingan; TNM tasnifining 2002 yildagi versiyasi buyrak sinus to'qimalarining invaziyasi bilan o'smalarni klinik pT3a bosqichiga kiritdi. Ammo, to'plangan ma'lumotlarni hisobga olgan holda, buyrak sinusiga o'smaning kirib borishi bilan prognoz perirenal yog 'to'qimalariga kirishdan yomonroq bo'ladi va shuning uchun bunday o'smalar pT3a staging guruhiga kiritilmasligi kerak deb taxmin qilish mumkin (LE: 3); TNM tasnifining ba'zi kichik bo'limlari (pT2b, pT3a, pT3c va pT4) bir-biri bilan qoplanishi mumkin; N1-N2 kichik bo'limining to'g'riligi so'roq qilindi (LE 3); RP bilan og'rigan bemorlarda M toifasini aniqlash uchun operatsiyadan oldin instrumental tekshiruvni, shu jumladan, ko'krak qafasi va qorin bo'shlig'ining KTini o'tkazish kerak (LE: 4).

Prognostik omillarga anatomik, gistologik, klinik va molekulyar omillar kiradi.

Anatomik omillarga o'simta kattaligi, venoz invaziya, buyrak kapsulasini bosib olish, buyrak usti bezi, limfa tugunlari va uzoq metastazlar kiradi. Ushbu omillar TNMning umumiy qabul qilingan tasnifida birlashtirilgan (7, 8-jadvallar).

Buyrak o'smalari uchun anatomik tasniflash tizimidan foydalanish organlarni zaxira qiladigan jarrohlik (KSK) va ablativ davolash usullarini potentsial kasallanishini ob'ektiv ravishda taxmin qilish imkonini beradi, davolashni rejalashtirish, bemorlarga maslahat berish va o'smani rezektsiya qilish va ablativ davolash usullarini taqqoslash to'g'risida ma'lumot beradi. Ammo anatomik xususiyatlar har doim eng yaxshi davolanishni tanlashda bemor va jarrohning tajribasi bilan birgalikda ko'rib chiqilishi kerak.

Gistologik omillarga Furmanning hujayra differentsiatsiyasi darajasi, RCC subtipi, sarkomatoid xususiyatlari, mayda tomirlar invaziyasi, o'sma nekrozi va kollektsiya tizimining bosqini kiradi. Furmanning farqlash darajasi RCC uchun umumiy qabul qilingan gistologik tasniflash tizimidir. So'nggi paytlarda Fuhrman bo'yicha soddalashtirilgan 2 yoki 3 darajali tasnif klassik 4 darajali sxema (LE 3) kabi aniq bo'lishi mumkin degan fikrlar mavjud.

JSST tasnifiga ko'ra, genetik va sitogenetik tadqiqotlar (LE 2b) tomonidan molekulyar darajada tasdiqlangan RCC ning 3 asosiy gistologik kichik turi mavjud: tiniq hujayra - 80-90%; papiller - 10-15%; xromofobik - 4-5%.

Bir o'zgaruvchan tahlil natijalari ko'rsatilgandek, xromofob saratoniga chalingan bemorlarda papiller yoki shaffof hujayralardagi RCC (LE: 3) bilan solishtirganda yanada qulay prognozni olish tendentsiyasi mavjud.

Papiller saratoni bilan og'rigan bemorlar orasida prognoz jihatdan 2 xil guruh aniqlandi: 1-turi - malign salohiyati past o'sma, xromofil sitoplazmasi bo'lgan hujayralar, qulay prognoz va 2-turi - yuqori xavfli potentsial o'smasi, eozinofil sitoplazmasi bo'lgan hujayralar, metastazga moyilligi yuqori (LE: 3) ... 11.2 Xp translokatsiyasi bilan bog'liq bo'lgan RP yomon prognoz bilan bog'liq. Agar kasallanish darajasi past bo'lsa, bu saraton kichik yoshdagi bemorlarda gumon qilinishi kerak.

Klinik omillarga bemorning umumiy holati, mahalliy simptomlari, kaxeksiya darajasi, anemiya og'irligi va trombotsitlar soni kiradi (LE: 3).

Hozirda izlanishlar olib borilmoqda katta raqam karbonat angidraz IX (CaIX), qon tomir endotelial o'sish koeffitsienti (VEGF), gipoksiya induktsiya qiluvchi omil (HIF), Ki 67 (ko'payish), p53, PNEN (fosfataza va tensin gomologi), E-kaderin, C-reaktiv protein (CRP), osteopontin va CD 44 (hujayraning yopishishi) (LE: 3). Hozirgacha ushbu markerlarning hech biri amaldagi bashorat qilish tizimlarining bashorat qilish aniqligi yaxshilanganligini namoyish eta olmagan, shuning uchun ulardan muntazam amaliyotda foydalanish tavsiya etilmaydi.

So'nggi yillarda ular ishlab chiqilgan va boshqalarning bemorlarida sinovdan o'tkazildi tibbiyot markazlari operatsiyadan keyingi prognostik tizimlar va nomogrammalar, shu jumladan mustaqil prognostik omillar kombinatsiyasi. Ushbu tizimlar faqatgina TNM yoki Furman bahosidan ko'ra omon qolishni bashorat qilish uchun aniqroq bo'lishi mumkin (LE: 3). Nomogrammalarning muhim ustunligi - bu prognozning aniqligini o'lchash qobiliyatidir, bu esa barcha yangi prognoz parametrlarini xolisona baholashga imkon beradi. Operatsiyadan oldin bir qancha yangi nomogrammalar ishlab chiqilgan bo'lib, ular bashorat qilishning yuqori aniqligiga ega. Eng keng tarqalgan prognozlash tizimlari 9-jadvalda keltirilgan.

Xulosa

RCC bo'lgan bemorlarda prognoz jihatdan muhim ma'lumotlarni ta'minlaydigan quyidagi parametrlarni aniqlash kerak: TNM tasnifi bo'yicha bosqich, Furman bo'yicha differentsiatsiya darajasi va JSST tasnifi (2004) bo'yicha gistologik subtip (LE: 2).

Zamonaviy TNM tasnifi (CP B), shuningdek RCC ning gistologik variantlarga (CP B) bo'linishidan foydalanish tavsiya etiladi. Metastatik RCC uchun prognostik tizimlar (SRB) tavsiya etiladi. Mahalliy kasalliklar uchun integral prognostik tizimlar yoki nomogrammalardan foydalanish tavsiya etilmaydi, ammo bu tizimlar bemorlarni klinik tekshiruvlarga (SR C) yozishda foydali bo'lishi mumkin. Kundalik amaliyotda molekulyar prognostik markerlardan (CPC) foydalanish tavsiya etilmaydi.

Boshqa buyrak o'smalari

Batafsil morfologik tadqiqotlar natijalariga ko'ra buyrak epiteliyasidagi neoplazmalarning joriy klassifikatsiyasi o'rnatilib, 2004 yilda JSST tomonidan tayyorlangan monografiyada bayon qilingan. 2013 yilda ISUP Vankuver buyrak neoplazmalarining tasnifi tomonidan qayta ko'rib chiqilgan patologik tasnif nashr etilgan. Ushbu tasnif VOZning yangi tasnifini tashkil qiladi. Umumiy tiniq hujayralar, papiller va xromofobik saraton kasalliklari buyrak saratonining taxminan 85-90 foizida uchraydi. Qolgan 10-15% buyrak o'smalari tarkibiga nodir sporadik va oilaviy karsinomalar va tasniflanmagan karsinomalar guruhi kiradi.

Bellini yig'ish tizimi karsinomasi - juda kam uchraydigan RCC turi, ko'pincha kasallik rivojlanishining so'nggi bosqichida aniqlanadi. Bemorlarning 40 foizigacha birinchi tashrif buyurganlarida metastazlar bor va ularning aksariyati dastlabki tashxis qo'yilgan paytdan boshlab 1-3 yil ichida vafot etadi. RSV va aniq RCC hujayralariga nisbatan xavf darajasi 4,49 ga teng. Hozirda eng katta seriyalarni misol sifatida ko'rsatib, tashxis qo'yish paytida mintaqaviy limfa tugunlarida metastazlar bemorlarning 44 foizida, 32 foizida esa uzoq metastazlar topilganligi ko'rsatildi. Omon qolish darajasi 5 yil ichida 48% va 10 yil davomida 14% ni tashkil etdi. O'rtacha omon qolish darajasi 30% ni tashkil etdi va maqsadli terapiyaga javob qoniqarsiz edi.

Medullyar buyrak karsinomasi - zararli malign shakllanish, birinchi navbatda o'roqsimon hujayrali anemiya uchun heterozigotli yosh qora tanlilarga ta'sir qiladi. Ammo yaqinda, bu kasallik oq tanli bemorlarda, shuningdek, ispanlarda aniqlangan holatlar mavjud. Kasallik yig'ish tizimining karsinomasi subtipidir, juda kam uchraydi va 10 yoshdan 20 yoshgacha bo'lgan yoshdagi buyrak o'smalarining taxminan 2 foizini tashkil qiladi. Davolash paytida bemorlarning 95% metastazga ega. O'rtacha omon qolish darajasi 5 oy. Bitta jarrohlik aralashuv etarli emas, tizimli terapiya aniqlanmagan, turli xil kimyoviy terapiya sxemalari qo'llaniladi, shish rentgen nuriga sezgir.

Sarcomatoid RCC - bu yuqori darajadagi differentsial saratonga aylangan RCC ning boshqa turi, ammo u o'z-o'zidan alohida gistologik xilma sifatida ajratilmagan. RKKda sarkomatoid o'zgarishlar mavjud bo'lganda prognoz yomonlashadi. Sarcomatoid RCC metastazi tizimli terapiyaga yomon javob bilan bog'liq. Sunitinib bilan davolanish ozgina ijobiy davolanishga olib keldi. Gemtsitabin va doksorubitsinning kombinatsiyasi davolash usullaridan biri bo'lishi mumkin (LE: 3, CR C).

Tasniflanmagan RCC boshqa RCC tipidagi karsinomalarda turkumlanmaydigan RCC turini aniqlash uchun ishlatiladigan diagnostik kategoriya.

Ko'p ko'zli kistali RCC - jarrohlik yo'li bilan olib tashlangan buyrak o'smalarining 4% gacha bo'lgan yaxshi ajratilgan aniq hujayralar RCC. Hozirgi kunga qadar ushbu o'sma uchun metastazlar haqida ma'lumot berilmagan. Bosniya tasnifi bo'yicha ko'p qirrali tiniq hujayra RCC II yoki III turdagi kist neoplazmalaridir. Shu bilan birga, Bosniak bo'yicha bir xil turdagi neoplazmalar buyrakning aralash epiteliya-stromal o'smasi, kist nefromasi yoki ko'p ko'zli kistaga xosdir (barchasi yaxshi xulqli o'smalar). Ko'p hollarda operatsiyadan oldingi biopsiya va operatsiyadagi muzlatilgan bo'limlar to'g'ri tashxisni ta'minlay olmaydi. Yaxshiyamki, ushbu barcha o'smalar uchun xuddi shu operativ organlarni saqlash strategiyasi mavjud (LE: 3, CP B).

Gibrid onkotsitoma (xromofobik RKK) buyrak onkotsitomasi xromofobik RCC hujayralari aralashmasiga ega. Bu 3 xil klinik va patologik vaziyatda bo'lishi mumkin: sporadik, buyrak onkotsitozi yoki onkotsitomatoz bilan bog'liq yoki Burt-Xogg-Dubet sindromi bo'lgan bemorlarda (terida gematomalar borligi va bir nechta buyrak o'smalari bilan tavsiflanadi). Malignite uchun ma'lumot olinmadi. Shu bilan birga, bemorlarni xromofobik RKK singari kuzatib borish kerak.

Buyrak translokatsion karsinomalari - yoshlarda uchraydigan noyob o'smalar va 40 yoshdan oshganlarning atigi 25 foizida. Ushbu turdagi o'sma 6p21 yoki Xp11.2 xromosomalari ishtirokidagi 2 kichik guruhdan iborat. Ikkala turdagi ham malign salohiyat yuqori. VEGF-ga mo'ljallangan bir nechta dorilar klinik amaliyotda translokatsion karsinomaning 2 kichik guruhiga qarshi samaradorligini ko'rsatdi.

Tubulotsistik RCC har qanday yoshdagi erkaklar uchun odatiy. Papillyar RCC bilan mumkin bo'lgan bog'liqlik mavjud bo'lib, bu ko'pincha kistik komponentni rivojlanishiga olib keladi (Bosniak III yoki IV). Shish malignite uchun aniq potentsialga ega, ammo aksariyat hollarda (90%) u sust xarakterga ega.

Mucinous quvurli va shpindel hujayrali karsinoma Henlening halqasi bilan bog'liq. Shilliq qavatdagi va shpindel hujayralaridagi karsinomalarning aksariyati past darajadagi o'smalar singari o'zini tutadi.

Buyrak kasalligining so'nggi bosqichi va RCC bilan bog'liq bo'lgan orttirilgan kist kasalligi bilan bog'liq bo'lgan karsinoma. Degenerativ kist o'zgarishlar (orttirilgan buyrak kistalari) va RCC bilan kasallanishning yuqori darajasi buyrak kasalligining so'nggi bosqichiga xos xususiyatlardir. Olingan buyrak kistalari deyarli 50% hollarda diyalizga uchragan bemorlarda uchraydi, ammo tez-tez uchrashi diyaliz davomiyligiga, jinsga (erkaklarda - 3 baravar ko'p) va holatni baholash uslubida qabul qilingan diagnostika mezonlariga bog'liq. O'z buyrak kasalligining so'nggi bosqichida RCC bemorlarning 4 foizida uchraydi. Ushbu bemorlarda RKK rivojlanishining umr bo'yi xavfi umumiy aholiga nisbatan kamida 10 baravar yuqori. Sporadik RKK bilan taqqoslaganda, buyrak kasalligining so'nggi bosqichi va orttirilgan buyrak kistasi kasalligi bilan bog'liq bo'lgan saraton ko'p markazli, ikki tomonlama va kamroq tajovuzkor bo'lib, yosh bemorlarda (ko'pincha erkaklar) uchraydi. Transplantatsiya qilingan bemorlarda rivojlanadigan RKK, diyalizga uchragan bemorlarga qaraganda ancha qulay klinik, patologik va funktsional natijalar bilan namoyon bo'ladi. Sotib olingan buyrak kistalari ichidagi o'smalarning gistologik spektri sporadik RCC bilan o'xshashligiga qaramay, ushbu saraton turlari orasida papiller shakl ustunlik qiladi: orttirilgan kistalar bilan bog'liq o'smalarda bu 41-71% ni tashkil qiladi, sporadik saraton - 10%. Qolgan o'smalar asosan aniq hujayralardagi karsinoma bilan ifodalanadi. Buyrak kasalligi va orttirilgan kistalar bilan bog'liq bo'lgan RCC RCC bilan bog'liq kist kasalligi deb ta'riflangan. Buyrak kasalligining so'nggi bosqichidagi bemorlar har yili buyrakni baholashlari kerak. Bunday bemorlarga radikal nefrektomiya (RNE) o'tishi mumkin.

RCC tiniq xujayrasi (tubulo) papiller, buyrak angiomiyomatoz o'smasi. Ushbu turdagi o'sma buyrak kasalligining so'nggi bosqichida bo'lgan bemorlarda uchraydi. Biroq, qayd etilgan holatlarning aksariyati vaqti-vaqti bilan bo'lgan. Nashr qilingan ma'lumotlar sust jarayonni ko'rsatadi. Bitta metastaz holati qayd etilmagan. Shunga o'xshash morfologiya va immunofenotipga o'xshash, ammo silliq mushaklarning ko'rinadigan stromasi bo'lgan o'sma "buyrak angiomiyomatoz o'smasi" atamasi bilan belgilandi.

Mavjudligi bilan bog'liq bo'lgan RCC neyroblastoma, - bolalikda neyroblastomaga chalingan odamlarda uchraydigan noyob o'sma turi. Ushbu bemorlar guruhida 329 marta RP xavfi mavjud. Shish heterojen bo'lib, onkotsitoid xususiyatlari bilan tavsiflanadi. Uning rivojlanishi har ikki jinsdagi bolalarda ham mumkin.

Papiller adenomalar - past darajadagi differentsiatsiya va -5 mm diametrli papiller yoki naychali tuzilish o'smalari. Kichik o'lchamlari tufayli ular odatda buyrak to'qimalarining qismlarida nefrektomiya paytida tasodifan topiladi.

Metanefral o'smalar metanefral adenoma, adenofibroma va metanefral stromal o'smalarga bo'linadi. Bu jarrohlik yo'li bilan olib tashlashni talab qiladigan noyob benign shishlar.

Buyrakning epiteliya va stromal o'smalari - bu 2 turdagi benign aralash mezenximal va epiteliya o'smalari (bo'yicha birlashtirilgan yangi tushuncha): kistali nefroma va aralash epiteliya-stromal o'smalar. Vizualizatsiya shuni ko'rsatadiki, ushbu turdagi o'smani ifodalovchi kist neoplazmalarining aksariyati Bosniya bo'yicha III ga, kamroq II yoki IV sinflarga tegishli deb tasniflanishi mumkin. Ikkala turdagi neoplazmalar odatda benign hisoblanadi va ularni olib tashlash kerak.

Buyrak onkositomalari - barcha buyrak o'smalarining 3 dan 7 foizigacha bo'lgan xavfli o'smalar. Gistopatologik tekshiruv standart diagnostika usuli hisoblanadi. Operatsiyadan oldin tashxis qo'yish faqat teri osti biopsiyasini o'tkazish yo'li bilan amalga oshirilishi mumkinligiga qaramay, bu usul onkotsitoma uchun xos emas, chunki uning hujayralari RCC ning aniq hujayralarida, RCC ning donador hujayra variantida, papiller RCC ning eozinofil va onkotsitik variantlarida mavjud 2). Ba'zi hollarda siz kutayotgan kuzatuv taktikasiga murojaat qilishingiz mumkin. Shu bilan bir qatorda buyraklar rezektsiyasi va minimal invaziv davolash usullari (LE: 3, SR C).

Irsiy buyrak o'smalari fon Hippel-Lindau sindromi, irsiy papiller RCC, Burt-Xogg-Dubet sindromi, konjenital leiomyomatoz va RKK, tuberoz skleroz, suktsinat dehidrogenazaning intrauterin mutatsiyasi, polipozisiz kolorektal giperparatiroidizm va xromosomal transplantatsiyada paydo bo'lishi mumkin. sindromsiz tiniq hujayra RCC. Buyrak medullyar karsinomasi ham irsiy gemoglobinopatiya bilan bog'liqligi sababli ushbu ro'yxatga kiritilishi mumkin.

Mezenximal o'smalarga kiradi turli xil turlari sarkoma. AML bundan mustasno, ular nisbatan kam uchraydi.

AML - turli darajadagi yog 'to'qimalari, shpindel va epiteliyoid silliq mushak hujayralari va g'ayritabiiy qalinlashgan devorlari bo'lgan qon tomirlaridan tashkil topgan benign mezenkimal o'sma. Bunday o'smalar vaqti-vaqti bilan paydo bo'lishi mumkin va ayollarda bu 4 marta tez-tez uchraydi. Ular tuberoz sklerozida ham uchraydi va bu holda ko'p, kattaroq, ikki tomonlama va ko'p qon ketishiga olib kelishi mumkin. AML jarrohlik yo'li bilan olib tashlangan o'smalarning taxminan 1% ni tashkil qiladi. U tez-tez ultratovush tekshiruvi, KT yoki MRI paytida yog 'to'qimalari borligi sababli aniqlanadi. Biopsiya kamdan-kam hollarda muvaffaqiyatli bo'ladi. Jarrohlikdan oldin AML va asosan silliq mushak hujayralarini o'z ichiga olgan o'smalar va AML va epiteliya o'smalari o'rtasida farqlash qiyin. AMLni tuberoz sklerozida limfa tugunlarida topish mumkin, ammo bu metastaz deb hisoblanmaydi. AML IVC va buyrak venasini jalb qilish bilan qon tomir o'sishi bilan tavsiflanadi. Limfa tugunlari va o'sma trombusi ishtirokidagi AML xavfsizdir. Epiteliyoid AML bu o'smaning potentsial xavfli variantidir. AML sekin va asta-sekin o'sishi (yiliga 0,088 sm) va past kasallanish bilan tavsiflanadi. AMLning asosiy asoratlari retroperitoneal qon ketishi yoki buyraklar yig'ish tizimiga qon quyilishi bo'lib, bemorning hayotiga xavf tug'dirishi mumkin. Qon ketishi o'simtada angiogen tarkibiy qism mavjudligi bilan bog'liq bo'lib, u tartibsiz o'sib boruvchi va anevrizmal qon tomirlari bilan tavsiflanadi. Qon ketishining rivojlanishining asosiy xavf omillari o'smaning kattaligi, undagi angiogen tarkibiy qismning og'irligi va bemorda tuberoz sklerozning mavjudligi. Og'riq, qon ketish yoki malign shish paydo bo'lishiga shubha qilish kabi belgilar aralashuvning asosiy ko'rsatkichlari hisoblanadi.

Umuman olganda, AMLni organlarni tejaydigan yondashuvlar bilan davolash mumkin, ammo ba'zi hollarda buyrakni to'liq olib tashlash talab qilinishi mumkin (LE: 3). Selektiv arterial embolizatsiya (SAE) va radiochastota ablasyonu (RFA) ham qo'llanilishi mumkin. SAE o'tkir holatda qon ketishni to'xtatishda samarali bo'lishiga qaramay, uning AMLni uzoq muddat boshqarish uchun foydasi cheklangan. MTOR inhibitörleri va sirolimusning kechiktirilgan operatsiya bilan birgalikda klinik sinovlari davom etmoqda.

Shishlarning yangi gistologik turlarining tabiati va borishini aniqlash uchun qo'shimcha tadqiqotlar o'tkazish talab etiladi: follikulyar saratonga taqlid qiluvchi kam uchraydigan qalqonsimon bezga o'xshash follikulyar o'sma qalqonsimon bez; Süksinat dehidrogenaza B mutatsiyasiga bog'liq bo'lgan RCC; Anaplastik lenfoma kinaz translokatsiyasi bilan bog'liq bo'lgan RCC.

Yomonlik ehtimoli va davolash bo'yicha tavsiyalarni ko'rsatadigan boshqa buyrak o'smalari haqida umumiy ma'lumot 10-jadvalda keltirilgan.

Xulosa

AML bundan mustasno, bu kamroq tarqalgan buyrak o'smalarining ko'pini rentgenologik topilmalar asosida RKKdan ajratib bo'lmaydi, shuning uchun ularni davolash RKK bilan bir xil bo'lishi kerak (LE: 3). Kuzatilgan isbotlangan onkotsitoma uchun afzalroq (LE: 3). Davolashga standartlashtirilgan yondashuv noyob turlar RCC mavjud emas (LE 3).

Bosniya turi\u003e III kistalar RKKning bir varianti sifatida ko'rib chiqilishi va tegishli davolanishi kerak (CP C). Agar AML aniqlansa, jarrohlik, termoablatsiya va SAE ko'rib chiqilishi mumkin, agar: o'sma katta bo'lsa (ilgari tavsiya etilgan chegara\u003e (3) 4 sm bahsli bo'lsa); o'sma tug'ish yoshidagi ayolda paydo bo'ladi; ushbu bemorda nazorat etarli emas. OCO (CP C) afzallik beriladi.

Mahalliylashtirilgan RCCni davolash

Jarrohlik. Organlarni saqlovchi operatsiya va nefrektomiya

Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, buyrakni rezektsiya qilish va ochiq nefrektomiya bo'yicha RSV indekslarini solishtirish mumkin. Masalan, 9,3 yillik o'rtacha kuzatuv bilan RNE o'tkazgan bemorlar guruhida tirik qolish darajasi 72,5% ni, buyrak rezektsiyasini o'tkazgan bemorlar guruhida esa 64,4% ni tashkil etdi. RNE o'tkazgan 1 bemorda va buyrak rezektsiyasini o'tkazgan 6 bemorda mahalliy rekürrens qayd etildi.

Bir nechta tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, RNE yuqori o'lim darajasi bilan bog'liq. RCC 4-7 sm bo'lgan bemorlarda buyrak rezektsiyasi va RNE o'rtasida farqlar bo'lmagan. Shuningdek, RP\u003e 4 sm bo'lgan laparoskopik nefrektomiya va laparoskopik nefrektomiya bilan og'rigan bemorlarda OS, RSV va RFV bo'yicha farqlar mavjud emas, kasalxonaga yotqizilish muddati, o'rtacha qon yo'qotish va qon quyish tezligida farqlar mavjud emas. Buyrak rezektsiyasidan o'tgan bemorlarning hayot darajasi RNE o'tkazgan bemorlarga qaraganda yaxshiroq edi. RFA, RNE va buyrak rezektsiyasini taqqoslaganda RSV 3 ta davolash usulining har birida 100% ni tashkil etdi.

Lokalizatsiya qilingan RKKda NDE ni bajarish afzalroq; shunga qaramay, ba'zi mahalliy RCC bo'lgan bemorlarda NDEni bir necha sabablarga ko'ra bajarish mumkin emas. Ushbu sabablarga quyidagilar kiradi: mahalliy darajada o'smaning o'sishi; o'smaning noqulay joylashishi tufayli rezektsiyani amalga oshira olmaslik; bemorning umumiy ahvolining sezilarli darajada yomonlashishi. Bunday vaziyatlarda davolanishning yagona usuli RNEni amalga oshirish bo'lib qoladi, bu davolashning "oltin standarti" dir.

5 va 10 yillik operatsion tizimida adrenalektomiya qilingan va o'tkazilmagan bemorlar o'rtasida farqlar bo'lmagan. Adrenal ektomiya uni amalga oshirishning maqsadga muvofiqligini tasdiqlovchi rentgenografiya va operatsiya ichidagi ma'lumotlar mavjud bo'lganda oqlanadi.

KT va MRI normal o'lchamdagi limfa tugunlarida metastazlarni aniqlamaydi. Limfa tugunlarini kengaytirilgan diseksiyasi ularning holatini baholashning asosiy usuli hisoblanadi. Retrospektiv tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, yuqori xavfli bemorlarda limfa tugunlarini ajratish kafolatlanadi (o'smaning kattaligi\u003e 10 sm, klinik bosqich T3-4, yuqori Furman differentsiatsiyasi, sarkomaga o'xshash xususiyatlarning mavjudligi yoki pıhtılaşma o'smasi nekrozi). Musbat limfa tugunlari kamroq bo'lgan bemorlarda omon qolish yuqori (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Embolizatsiyani an'anaviy nefrektomiya bilan solishtirganda afzalligi yo'q. Jarrohlik amaliyotini o'tkaza olmaydigan yoki metastazlar tufayli og'riqli bo'lgan bemorlar uchun embolizatsiya gematuriya, yonbosh yoki suyaklardagi og'riq kabi belgilarning og'irligini kamaytirishi mumkin. Suyak yoki umurtqa pog'onasida gipervaskulyar metastazlarni rezektsiya qilishdan oldin embolizatsiyani o'tkazish jarrohlik paytida qon yo'qotilishini kamaytirishga yordam beradi.

Xulosa

Buyrakni rezektsiya qilishning onkologik natijalari RNE (LE: 1b) bilan taqqoslanadi. Radikal nefrektomiya paytida Ipsilateral adrenalektomiya OS ni ko'paytirmaydi (LE: 3). Lokalizatsiya qilingan RP bo'lgan va limfa tugunlari metastazining klinik belgilari bo'lmagan bemorlarda limfa tugunlarini ajratish bilan birlashtirilgan RNE hayotni oshirmaydi (LE: 1b). Lokalizatsiya qilingan RP va kengaygan limfa tugunlari bo'lgan bemorlarda limfa tugunlarini diseksiya qilish stajirovka maqsadida amalga oshirilishi mumkin (3-daraja). Embolizatsiya ma'lum bemorlarda palliativ davo sifatida ishlatilishi mumkin (LE: 3).

Mahalliy RP bo'lgan bemorlarga jarrohlik davolashni tavsiya etish kerak. CCA T1a (CP A) klinik bosqichi bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi. T1b klinik bosqichi bo'lgan va texnik jihatdan mumkin bo'lgan bemorlarda CCA (SR B) bajarilishi kerak. Buyrak usti bezining tutilishining klinik belgilari (SR B) bo'lmagan taqdirda adrenalektomiya tavsiya etilmaydi. Limfa tugunlarini olib tashlashning klinik belgilari bo'lmagan taqdirda (SR A) limfa tugunlarini ajratish tavsiya etilmaydi. Kengaytirilgan limfa tugunlari bo'lgan bemorlarda, tadqiqotlarga ko'ra, limfadenektomiya stajirovka va mahalliy nazorat (SR C) uchun amalga oshirilishi mumkin.

Radikal nefrektomiya

Laparoskopik va ochiq RNE ning onkologik natijalari o'xshash. Shu bilan birga, laparoskopik nefrektomiya kamroq qon yo'qotish, kam kasalxonada qolish va tiklanish davri qisqarishi bilan bog'liq. Qon tarkibiy qismlarini quyish chastotasi va asoratlarni rivojlanishida farqlar bo'lmagan. Operatsiyaning davomiyligi ochiq RNE bilan qisqa edi. Transabdominal va retroperitoneal yondashuvlar bilan onkologik natijalarni solishtirish mumkin. Shuningdek, standart laparoskopik nefrektomiya va laparoskopik qo'l yordamida nefrektomiya qilingan bemorlar guruhida 5 yillik hayot darajasi, RSV va RFV bo'yicha farqlar mavjud emas. Operatsiyaning davomiyligi 2-guruhda sezilarli darajada qisqargan, standart laparoskopik nefrektomiya qilingan bemorlar guruhida esa kasalxonada qolish vaqti kam bo'lgan. Robotik nefrektomiya va laparoskopik nefrektomiyani taqqoslash 1 istiqbolli kohort tadqiqotida o'tkazildi. 1 yildan kam bo'lgan o'rtacha kuzatuv bilan mahalliy relapslar va uzoq metastazlar paydo bo'lishida farqlar bo'lmagan.

Buyrakni olib tashlash

Laparoskopik va buyrakni ochiq rezektsiya qilgan bemorlar guruhida RFS, OS va operatsiyadan keyingi o'lim o'rtasida farqlar mavjud emas. Laparoskopik nefrektomiya bilan qonning o'rtacha yo'qotilishi kamroq bo'lib, operatsiya davomiyligi uzoqroq bo'ldi. Laparoskopik buyrak rezektsiyasi bilan GFR yuqori bo'lgan. Shu kabi ma'lumotlar buyrakning laparoskopik rezektsiyasi paytida transabdominal va retroperitoneal yondashuvlarni taqqoslashda olingan. Hozirgi vaqtda robot va laparoskopik nefrektomiyani taqqoslaydigan tadqiqotlar mavjud emas. Buyrakni robotik rezektsiya qilish paytida qon yo'qotish hajmi kamroq bo'lganligi va ishemiya davri qisqaroq bo'lganligi ko'rsatildi.

Xulosa

Laparoskopik RNE kasalligi past bo'lgan jarrohlik (LE 1b) bilan taqqoslaganda. T1-2 klinik bosqichi bo'lgan bemorlarning onkologik natijalari ochiq va laparoskopik RNE (LE: 2a) bilan taqqoslanadi. Buyrakni rezektsiya qilish ochiq, laparoskopik yoki robotik usullar bilan amalga oshirilishi mumkin (LE: 2b).

T2 klinik bosqichi bo'lgan bemorlar va NDE dan o'tolmaydigan bemorlar uchun laparoskopik RNE (SR B) tavsiya etiladi. Laparoskopik RNE (SR A) buyrak rezektsiyasini talab qiladigan T1 klinik bosqichi bo'lgan bemorlarga tavsiya etilmaydi.

Jarrohlik davolashga alternativa sifatida terapevtik yondashuvlar

Faol kuzatuvni baholash bo'yicha tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, sekin o'sish va metastaz bilan RCC cheklangan miqdordagi bemorlarda kuzatiladi (1-2%). Qisqa va o'rta muddatli onkologik natijalar shuni ko'rsatadiki, ushbu strategiya kichik buyrak neoplazmalarining dastlabki monitoringini o'tkazish uchun mos keladi, keyinchalik ular o'sib borishi bilan davolash mumkin. Faol kuzatuv MRI, KT yoki kontrastli ultratovush tekshiruvini o'tkazishni o'z ichiga oladi; ko'pincha umr ko'rish davomiyligi past va yuqori xavfli bemorlarga ega bo'lgan keksa va somatik og'irlikdagi bemorlar uchun ko'rsatiladi.

Shu bilan bir qatorda davolash usullari orasida RFA, kriyoablasyon, mikroto'lqinli terapiya va yuqori intensivlikka yo'naltirilgan ultratovush (HIFU) terapiyasi mavjud. Ushbu usullarning muhim afzalliklari: kam kasallanish darajasi, ambulatoriya sharoitida davolanish imkoniyati, shuningdek, standart jarrohlik muolajasi bilan davolanib bo'lmaydigan yuqori xavfli bemorlarni davolash. Keksa va somatik og'irligi bo'lgan bemorlarga ushbu aralashuvlarni amalga oshirish mumkin.

Mavjud ablasyon usullari orasida RFA va kriyoablasyon ularning amaliy jihatlari, asoratlarning paydo bo'lishi va onkologik xavfsizligi jihatidan to'liq o'rganilgan. Biroq, tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, ushbu guruhlarda relapslarning chastotasi CCAdan keyingi chastotaga nisbatan yuqori.

Kriyabolikatsiya, xuddi RFA singari, teri osti yoki laparoskopik usullar bilan amalga oshirilishi mumkin. Ushbu davolash usullarini taqqoslashda asoratlar, OS, RSV va RFV paydo bo'lishida sezilarli farqlar mavjud emas. Kasalxonada perkutan kriyabolikatsiya uchun yotish muddati 2,1 kunni, laparoskopik kriyoablyatsiya uchun 3,5 kunni tashkil etdi (r<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

RCC uchun minimal invaziv muolajalar, masalan HIFU, mikroto'lqinli pech va lazer bilan ablasyon, hozirgi kunda eksperimental hisoblanadi.

Xulosa

Jarrohlik muolajasi bilan davolangan bemorlarda o'lim darajasi jarrohlik amaliyotisiz bemorlarga nisbatan past. Ammo keksa bemorlarda (\u003e 75 yosh) ko'rsatkichlarni tahlil qilish ushbu naqshni aniqlamadi (LE: 3). Kichik buyrak o'smalari asta-sekin o'sib boradi va kasallikning rivojlanishi kam uchraydi (LE: 3). Mavjud ma'lumotlar kriyoablyatsiya va RFA (LE: 3) kasalligi va onkologik natijalari to'g'risida aniq xulosalar chiqarishga imkon bermaydi. Minimal invaziv terapiya bilan buyrak rezektsiyasiga qaraganda mahalliy rekürrens tezligi yuqori bo'lgan (LE: 3).

Mavjud ma'lumotlarning kamligi kriyoablyatsiya va RFA (SR C) bo'yicha tavsiyalar berishga imkon bermaydi. Keksa, somatik og'irlikdagi bemorlarga va umr ko'rish davomiyligi cheklangan bemorlarga faol kuzatuv, kriyoablyatsiya va RFA (SR C) tavsiya qilinishi mumkin.

RCC ni o'simta trombusi bilan davolash

RCC bo'lgan bemorlarda IVC trombusi shakllanishi noqulay prognostik omil hisoblanadi. Buyrak va o'sma trombini olib tashlash (rezektsiya qilish) metastatik bo'lmagan RCC (LE: 3, SR C) bo'lgan bemorlar uchun ko'rsatiladi. Shuningdek, strategiya mavjud: operatsiyadan oldin filtrni joylashtirish yoki embolizatsiya qilish, hozirda samaradorligi aniqlanmagan (LE: 3). Jarrohlik usuli tromb darajasiga va IVC tiqilib qolish darajasiga bog'liq. Shish trombining joylashish darajasi o'smaning limfa tugunlariga tarqalishi, pararenal to'qimalarga kirib borishi yoki uzoq metastazlar mavjudligini aks ettirmasligi isbotlangan.

Mavjud ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, o'z o'simtasining antigenlari bilan yordamchi emlashni amalga oshirish RP bosqichi T3 bo'lgan bemorlarning kichik guruhida nefrektomiyadan keyin qaytalanish xavfini kamaytirishi mumkin, ammo ushbu terapiyaning OS (LE: 1b) ga ta'siri bo'yicha qo'shimcha tadqiqotlar o'tkazish zarur. Sunitinib, sorafenib, pazopanib va \u200b\u200beverolimus samaradorligi bo'yicha III bosqich klinik tadqiqotlar davom etmoqda, shuning uchun VEGF-R inhibitörleri yoki sutemizuvchilarning rapamisin (mTOR) maqsadi bilan kompleks foydalanish dalillari mavjud emas. Shuning uchun, klinik tadkikotlar doirasidan tashqari, RPni radikal jarrohlik davolashdan keyingi yordamchi terapiya ko'rsatilmagan (SR A).

MRCC ni xirurgik davolash (palliativ nefrektomiya)

Jarrohlik davolash barcha aniqlanadigan o'sma o'choqlarini olib tashlagan taqdirdagina davolanishga olib keladi. Metastatik RKK bilan kasallangan bemorlarning ko'pchiligida nefrektomiya palyatif hisoblanadi va shuning uchun qo'shimcha tizimli davolanishni talab qiladi. Tahlillar shuni ko'rsatdiki, o'simta ta'sirlangan buyrakni olib tashlagan bemorlar uzoq muddat omon qolishgan. Hozirgi vaqtda sitoreduktiv nefrektomiyani maqsadli terapiya (sunitinib va \u200b\u200bsorafenib) bilan birgalikda qo'llash qiymati to'g'risida cheklangan ma'lumotlar mavjud.

Xulosa

Nefrektomiya interferon-a (IFN-a) ni tayinlash bilan birgalikda metastatik RCC bo'lgan qoniqarli umumiy holatda bo'lgan bemorlarda (LE 1a) omon qolish darajasini yaxshilaydi. Palyatif nefrektomiya operatsion tizimni yaxshilashi va tizimli terapiyani kechiktirishi mumkin (LE: 3).

Adabiyotlar tahlili shuni ko'rsatdiki, buyrak yoki radiatsiya terapiyasini RCC metastazlari (o'pka, oshqozon osti bezi, jigar, miyada va boshqalar) ishtirokida to'liq olib tashlash OS va RSV ning dori terapiyasiga nisbatan ko'payishiga olib keladi. Metastatik RP uchun radiatsiya terapiyasi tizimli terapiyaga javob bermaydigan simptomatik miya yoki suyak lezyonlari bo'lgan tanlangan bemorlarda qo'llanilishi mumkin.

Miya va suyaklar bundan mustasno, metastazlarni to'liq olib tashlash eng to'g'ri davo hisoblanadi (LE: 3), OS, RSV ni oshiradi va tizimli terapiyani kechiktiradi (LE: 3). Miya va suyak metastazlari uchun radiatsiya terapiyasi og'riq belgilarini kamaytirishi mumkin (LE: 3).

Metastazlarni olib tashlash to'g'risida qaror har bir holatda (SR C) qabul qilinishi kerak. Ba'zi hollarda, miya va suyaklarga metastaz bo'lsa, og'riq belgilarini yo'qotish uchun stereotaksik nurlanish terapiyasi va stereotaksik nurlanish jarrohligi (SR C) qo'llanilishi mumkin.

MRCC uchun tizimli terapiyadan foydalanish
Kimyoviy terapiya

RCC yig'ish tizimining proksimal tubulalaridan rivojlanganligi sababli, ushbu o'smaning hujayralarida yuqori darajadagi P glikoprotein ekspressioni kuzatiladi, bu ko'pchilik ximioterapiya dorilariga qarshilikning sababi hisoblanadi. Yagona o'rtacha terapiya rejimi - bu ftor-uratsilning immunoterapiya bilan birikmasi. Shu bilan birga, IFN-a-ning istiqbolli randomizatsiyalangan tadqiqotida IFN-a, interlökin (IL) -2 va fluorourasil birikmasi teng darajada samarali ekanligi ko'rsatilgan. Shunday qilib, ftorurasilning immunoterapiya bilan birikmasi samaradorligi bo'yicha IFN-a (LE: 1b) bilan monoterapiyaga tengdir. Hujayrasi aniq mRCC bo'lgan bemorlarda faqat kimyoviy terapiya samarali emas (CR B).

Immunoterapiya

MRCC bilan randomizatsiyalangan sinovlarni o'tkazish jarayonida IFN-a gormon terapiyasidan yuqori samaradorligi qayd etildi. IFN-a davolanishiga javob darajasi 6-15% ni tashkil etdi, rivojlanish xavfi 25% ga kamaydi va 3-5 oy ichida o'ziga xos omon qolish biroz yaxshilandi. platsebo bilan olinganlarga nisbatan. IFN-a davolashning ijobiy ta'siriga erishish metastatik shaffof hujayrali karsinoma, Motzer (past-jadval) bo'yicha past xavf mezonlari va faqat o'pka metastazlari bo'lgan bemorlar uchun katta ahamiyatga ega. Yaqinda o'tkazilgan bir tadqiqot shuni ko'rsatadiki, IFN-a birinchi darajali bevatsizumab bilan birgalikda IFN-a monoterapiyasiga nisbatan reaktsiya tezligini va rivojlanish vaqtini oshiradi. Yaqinda birinchi darajali terapiya sifatida ishlatiladigan maqsadli dori-darmonlarni (sunitinib, IFN-a bevacizumab, temsirolimus bilan birgalikda) o'tkazilgan randomizatsiyalangan sinovlari IFN-a monoterapiyasidan ustunligini namoyish etdi.

IL-2 mRCC ni davolash uchun 1985 yildan beri foydalanilgan va uning javob darajasi 7% dan 27% gacha. IL-2 uchun optimal davolash rejimi hali aniqlanmagan, ammo bolus holatida preparatning yuqori dozalarini qo'llash metastatik RP (LE: 1b) bo'lgan ayrim bemorlarda uzoq muddatli (-10 yil) to'liq javoblarga erishishga yordam beradi. Immunoterapiyaga javob faqat aniq hujayralardagi RCK bo'lgan bemorlarda kuzatiladi. Emlash bo'yicha tadqiqotlar davom etmoqda. 5T4 o'simta antijeni bilan emlash, birinchi darajali terapiya (LE: 1b) bilan taqqoslaganda, hayot darajasi yaxshilanmagan.

Xulosa

IFN-a monoterapiyasi metastatik RCC (LE: 1b) uchun mo'ljallangan terapiyadan kamdir. IL-2 monoterapiyasini tanlangan holatlarda qo'llash mumkin (shaffof hujayrali RKK, o'pka metastazlari) (LE: 2). IL-2 terapiyasining yon ta'siri IFN-a davolashga qaraganda ancha sezilarli (LE: 2-3). Bevatsizumab va IFN-a kombinatsiyasi past va oraliq xavf ostida bo'lgan bemorlarni davolashda (LE: 1b) IFN-a ga qaraganda samaraliroq. Sitokinlarning qo'shimcha kimyoterapiya bilan yoki qo'shilmasdan kombinatsiyasi monoterapiya bilan solishtirganda OS ni yaxshilamaydi (LE: 1b). IFN-a monoterapiyasi yoki yuqori dozali IL-2 metastatik RCC (CR A) uchun birinchi darajali terapiya sifatida tavsiya etilmasligi kerak.

Angiogenez inhibitörleri

Molekulyar biologiyaning so'nggi yutuqlari mRCCni davolash uchun ishlatiladigan bir nechta yangi dori-darmonlarni ishlab chiqarishga olib keldi (12-jadval). Sporadik RCCda kanserogenez paytida HIF VHL genining inaktivatsiyasi tufayli to'planib, VEGF va PDGF (trombotsitlar o'sish omili) ning haddan tashqari ta'sirlanishiga olib keladi, ularning har biri neoangiogenezni stimulyatsiya qilishda ishtirok etadi. Ushbu jarayon RCC rivojlanishida va rivojlanishida muhim rol o'ynaydi. Bugungi kunga kelib, AQSh va Evropada metastatik RCC davolash uchun quyidagi maqsadli dorilar tasdiqlangan: sorafenib, sunitinib, bevacizumab IFN-a, pazopanib, temsirolimus, everolimus, axitinib bilan birgalikda. Anjiyogenga qarshi boshqa yangi dorilarning, shuningdek ularning bir-biri bilan va sitokinlar bilan birikmalarining samaradorligi bo'yicha tadqiqotlar davom etmoqda. Tivozanib va \u200b\u200bdovitinib III bosqich sinovlaridan o'tmoqda va hozirda tasdiqlanmagan.

Sorafenib serin / treonin kinaz Raf-1, B-Raf, VEGF-2 (VEGFR-2) va PDGF (PDGFR) retseptorlari, FMSga o'xshash tirozin kinaz-3 (FLT-3) va c-KIT faolligini inhibe qiluvchi og'iz orqali ko'p kinaz inhibitori hisoblanadi. ...

Sunitinib og'iz orqali tirozin kinaz inhibitori hisoblanadi. Ushbu preparat PDGFR, VEGFR, c-KIT va FLT-3 ni tanlab inhibe qiladi va antitümör va antiangiogen ta'sirga ega.

Pazopanib - bu VEGFR, PDGFR va c-KITga maqsadli ta'sir ko'rsatadigan og'iz orqali angiogenez inhibitori.

Axitinib - bu boshqa maqsadlarga minimal ta'sir ko'rsatadigan VEGFR-1, -2 va -3 ga yo'naltirilgan 2-avlod oral selektiv inhibitori.

Hozirgi vaqtda boshqa tirozin kinaz inhibitörleri (tivosanib va \u200b\u200bdovitinib) metastatik RP davolash uchun tasdiqlanmagan.

Bevacizumab - bu VEGF-A izoformlarini bog'laydigan insoniylashtirilgan antikor. Bevacizumabni har 2 haftada 10 mg / kg dan foydalaning. immunoterapiyaga chidamli bemorlarda bu platsebo bilan solishtirganda umumiy javoblar sonining (10%) va DFV ko'rsatkichlarining ko'payishiga yordam berdi. Bevacizumabni har 2 haftada 10 mg / kg dan foydalaning. bemorlarda + IFN-a 3 hafta davomida teri ostiga 9 million birlik rejimida. IFN-a bilan monoterapiya bilan taqqoslaganda, RFV indekslari 3 hafta davomida teri ostiga 9 million birlik rejimida o'sishga yordam berdi.

Temsirolimus o'ziga xos mTOR inhibitori hisoblanadi. Bir tadqiqotda yuqori xavfli metastatik RKK bo'lgan bemorlar qabul qilingan preparatga qarab 3 guruhga ajratilgan: temsirolimus, IFN-a yoki ikkalasining kombinatsiyasi. Temsirolimus olgan bemorlar guruhida OS 10,9 oyni tashkil etdi. 7,3 oyga nisbatan. IFN-a guruhida (p<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimus - VEFG TKI retseptorlariga qarshilik ko'rsatish uchun ishlatiladigan og'iz mTOR kinaz inhibitori. Medianing progressiyasiz hayoti 4 oyni tashkil etdi. everolimus guruhida va 1,9 oy. platsebo guruhida (p<0,001).

III bosqich klinik tadkikotlar shuni ko'rsatdiki, sunitinib va \u200b\u200bbevatsizumab IFN-a bilan birgalikda aniq hujayra metastatik RKK bilan davolanmagan bemorlarda birinchi darajali terapiya sifatida ko'rsatiladi va past va oraliq xavf ostida. COMPARZ tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, pazopanibni birinchi terapiya sifatida tavsiya etish mumkin. Axitinib va \u200b\u200btivosanib metastatik RCC bilan davolanmagan bemorlarni davolash uchun tasdiqlanmagan.

Xulosa

Tirozin kinaz inhibitörleri aniq hujayralardagi RCC (LE: 1b) da birinchi yoki ikkinchi darajali terapiya sifatida progressiv hayotni va / yoki OSni oshirishi isbotlangan. Axitinib, sorafenib (LE: 1b) bilan taqqoslaganda sitokin va VEGF-maqsadli terapiyadan keyin ikkinchi darajali terapiya sifatida progressiv hayot kechirishda samarali ekanligi isbotlangan. Sunitinib davolanmagan bemorlarda IFN-a ga qaraganda samaraliroq (LE: 1b). Bevacizumab va IFN-a kombinatsiyasi past va oraliq xavfga ega davolanmagan bemorlarda (LE: 1b) IFN-a ga qaraganda samaraliroq. Pazopanib metastatik RCC bo'lgan bemorlarda va sitokin terapiyasidan keyin (LE: 1b) platsebodan ustundir. MRCC (LE: 1b) aniq hujayralari bo'lgan bemorlarda pazopanib sunitinibdan kam emas. Temsirolimus monoterapiyasi yuqori xavfli mRCC (LE: 1b) bo'lgan bemorlarda IFN-a terapiyasiga nisbatan operatsion tizimni uzaytiradi. Everolimus davolashda muvaffaqiyatsizlikka uchraganidan yoki VEGF inhibitörlerine nisbatan chidamsiz bo'lgan bemorlarda progressiv hayotni uzaytiradi. Sorafenib sitokin yoki maqsadli terapiyadan so'ng aniq hujayralardagi RCC bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi (LEVEL 4). MTOR inhibitörleri (everolimus va temsirolimus) va VEFG-maqsadli terapiya (sunitinib yoki sorafenib) aniq bo'lmagan hujayra RCC uchun ishlatilishi mumkin (LE: 3). Monoterapiya samaradorligi bilan taqqoslaganda dorilar kombinatsiyasining samaradorligi isbotlanmagan (LE: 1a).

MRCC bo'lgan bemorlarning tizimli terapiyasi maqsadli dori vositalaridan (SR A) foydalanishga asoslangan bo'lishi kerak. Sunitinib va \u200b\u200bpazopanib tarqatilgan / mRCC (CP A) tiniq hujayrani birinchi darajali davolash usullari sifatida tavsiya etiladi. Bevacizumab + IFN-a past yoki oraliq xavfli bemorlarda (CR A) rivojlangan tiniq hujayra / mRCC uchun birinchi darajali davolash sifatida tavsiya etiladi. Temsirolimus yuqori xavfli RCC (SR A) bo'lgan bemorlarda birinchi darajali terapiya sifatida tavsiya etiladi. Axitinib oldingi VEGFR yoki sitokin (CP A) terapiyasidan so'ng mRCC uchun ikkinchi darajali terapiya sifatida tavsiya etiladi. Everolimus VEGF inhibitörleri (CP A) bilan maqsadli davolashdan so'ng, aniq hujayralardagi RCC bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi. Pazopanib va \u200b\u200bsorafenib samarasiz sitokin terapiyasidan so'ng aksitinibga (CP B) alternativ sifatida tavsiya etiladi. Maqsadli dori-darmonlarni ketma-ket ishlatish tavsiya etiladi (SR A).

Nefrektomiya, buyrak rezektsiyasi yoki ablativ RCC terapiyasidan keyin kuzatuv

Jarrohlik muolajasidan so'ng dinamik kuzatuv operatsiyadan keyingi asoratlarni, buyrak funktsiyasini baholashga, buyrakni rezektsiya qilish yoki ablativ davolashdan so'ng mahalliy relapslarning mavjudligini, qarama-qarshi yoki ipsilateral buyrakdagi relapslarni aniqlashga, shuningdek, kriyoterapiya yoki RFAda katta ahamiyatga ega bo'lgan uzoq metastazlar ehtimolini tahlil qilishga imkon beradi.

Hozirgi vaqtda RCCni davolashdan keyin bemorlarni kuzatib borish zarurligi to'g'risida kelishuv mavjud emas. Operatsiyadan keyingi asoratlar va buyrakning ekskretator funktsiyasi tarixga, fizik tekshiruvga va sarum kreatinin va GFRga qarab baholanadi. Uzoq vaqt davomida EGFR darajasini muntazam ravishda kuzatib borish, operatsiyadan keyin buyrak faoliyati yomonlashganligini yoki operatsiyadan oldin yomonlashganini ko'rishga imkon beradi. Buyrak funktsiyasi va saratonsiz hayotni NDE (LE: 3) yordamida optimallashtirish mumkin. Mahalliy relapslar bilan kasallanish darajasi past (2,9%). Qarama-qarshi buyrakda takrorlanish ham kam uchraydi (1,2%). Mahalliy rekürrens bilan kasallanish odatdagi jarrohlik amaliyotiga qaraganda ablasyon texnikasi bilan yuqori bo'lsa-da, bemor hali ham takroriy ablasyon davolash yoki nefrektomiya bilan davolash mumkin (LE: 3). Nüksni erta tashxislash tizimli terapiya samaradorligini, shu jumladan klinik tadkikotlarda yaxshilanishi mumkin.

Intensiv ko'rish barcha bemorlar uchun zarur emas. Qayta tiklanish va metastaz xavfiga qarab, tabaqalashtirilgan kuzatish rejimini o'tkazish maqsadga muvofiqdir. Bemorlarning uzoq muddatli kuzatuvi bilan prognostik omillarni o'rganish natijalari ba'zi xulosalar chiqarishga imkon beradi: ko'krak qafasi rentgenogrammasi kichik metastazlarga befarq, ultratovush esa cheklovlarga ega; past xavfli o'smalar uchun KTni ko'rish intervallarini radiatsiyaning yon ta'sirini hisobga olgan holda aniqlash kerak (bu holda MRI tavsiya etilishi mumkin); takroriy takrorlanishning o'rtacha yoki yuqori xavfi ostida, ko'krak va qorin bo'shlig'ining KTsi tanlanadi; kuzatuv buyrak funktsiyasi va yurak-qon tomir xavfini klinik baholashni ham o'z ichiga olishi kerak; PET, PET-KT va suyak sintigrafiyasi cheklangan o'ziga xosligi va sezgirligini hisobga olgan holda standart kuzatuv usullari emas; yangi samarali terapiya mavjudligiga qarab, operatsiyadan keyingi yanada qattiqroq kuzatuv va kuzatuv rejimlari talab qilinishi mumkin (LE: 4).

Skorlama tizimlari va nomogrammalar bir nechta mualliflar tomonidan takrorlanish, metastazlar va keyinchalik bemorning o'limi ehtimolligini aniqlash uchun ishlab chiqilgan. Ushbu tizimlar taqqoslandi va tasdiqlandi (LE: 2). Yaqinda, yoshi, alomati va TNM sahnalashtirishga asoslangan operatsiyadan oldingi prognozlash modeli nashr etildi va tasdiqlandi (LE: 3). Qayta tiklanish xavfini yoki metastazlarning paydo bo'lishini, shuningdek davolash samaradorligini hisobga oladigan dinamik kuzatuv algoritmi 13-jadvalda keltirilgan.

Xulosa

Nazoratning maqsadi - bu bemorning jarrohlik yo'li bilan davolanishi mumkin bo'lgan bosqichda mahalliy takrorlanish yoki metastazni aniqlash. Buyrak funktsiyasini baholash kerak (LE: 4). Xatarlarni tabaqalanishi mavjud tasniflash tizimlariga asoslangan bo'lishi kerak (LE 4).

Bemorlarning nazorati xavf omillari va amalga oshiriladigan davolash turini (SR C) hisobga olgan holda amalga oshirilishi kerak. Kam xavf uchun CT / MRI (SRC) dan foydalanish mumkin. Oraliq xavf guruhida kuzatuv nomogrammalar (SR C) bo'yicha tavakkal tabaqalanishiga muvofiq ma'lum vaqt oralig'ida CT / MRI o'tkazishni o'z ichiga oladi. Xavf darajasi yuqori bo'lgan bemorlarda kuzatuv CT / MRI (SRM) ni o'z ichiga olishi kerak. Katta RP (\u003e 7 sm) uchun CCA o'tkazilgan bemorlarni kuzatishni kuchaytirish kerak (SR C).

2019 yil 15-19 mart kunlari Barselonada Evropa Urologiya Assotsiatsiyasining (EAU) 34-yillik Kongressi bo'lib o'tdi, unda 120 dan ortiq mamlakatlardan shifokorlar qatnashdilar.

EAU Kongressi har yili Evropa va butun dunyo urologlari o'rtasida tajriba almashish maqsadida o'tkaziladigan tibbiyot sohasidagi eng yirik tadbirdir. Har yili urologlar asl ma'lumotlarni taqdim etadilar, urologik yangiliklar to'g'risida fikr almashadilar va genitoüriner sohaning eng klinik va ijtimoiy ahamiyatga ega kasalliklari to'g'risida daliliy tibbiyot bilimlarini tarqatadilar. Va 45 yil oldin boshlangan. Birinchi EAU Kongressi 1974 yilda Padua shahrida (Italiya) bo'lib o'tdi, unda atigi 100 nafar shifokor qatnashdi. 2019 yilda Barselonada bo'lib o'tgan kongressda butun dunyodan 15000 ga yaqin shifokorlar ishtirok etishdi, 4500 ga yaqin referatlar yuborildi, ularning 1200 ga yaqini ma'ruza shaklida tasdiqlandi.

Ushbu muhim tadbirga shahar endoskopik urologiya va yangi texnologiyalar markazining etakchi mutaxassislari va xodimlari tashrif buyurishdi. Markaz rahbari, Sankt-Peterburg davlat byudjet sog'liqni saqlash muassasasi Sankt-Lyuk klinik shifoxonasi, bosh vrachi Popov Sergey Valerievich "Issiq ishemiya holatida buyrak ichi neoplazmasining laparoskopik rezektsiyasi" nomli video taqdimot qildi.

Priapizm bo'yicha Evropaning urologiya bo'yicha ko'rsatmalari

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Manba

• Vita-Salute San Raffaele universiteti urologiya bo'limi, Milan, Italiya.
• Urologiya bo'limi, St. Jeyms universiteti kasalxonasi, Lids, Buyuk Britaniya.
• Versal Saint-Quentin en Yvelines universiteti, Garsh, Frantsiya, Nevrologiya-Urologiya-Andrologiya, Jismoniy tibbiyot va reabilitatsiya bo'limi, Raymond Poincaré kasalxonasi, Garches, Frantsiya
• Aristotel Saloniki universiteti, Jinsiy va reproduktiv salomatlik markazi va 2-urologiya bo'limi, Saloniki, Gretsiya.
• Sanitas La Zarzuela kasalxonasi, Urologiya bo'limi, Madrid, Ispaniya.
• Neyro-urologiya bo'limi, Rambam sog'liqni saqlash shaharchasi va Rappaport tibbiyot fakulteti, Technion-IIT, Hayfa, Isroil.
• Ulerologiya bo'limi, CHU de Sharlerua, Hopital Erasme, Bryussel, Belgiya.
• Salonikdagi Aristotel universiteti urologiya 2-bo'limi, Saloniki, Gretsiya. Elektron manzil: [elektron pochta bilan himoyalangan]

Priapizm jinsiy stimuldan keyin davom etadigan yoki u bilan bog'liq bo'lmagan jinsiy olatni erektsiyasi deb ta'riflanadi. Uni ishemik (past oqim), arterial (yuqori oqim) yoki vaqti-vaqti bilan (takrorlanadigan yoki davriy) ajratish mumkin.

maqsad

Priapizmni aniqlash va davolash bo'yicha ko'rsatmalar ishlab chiqish.

Dalillar bazasi

Priapizm epidemiologiyasi, diagnostikasi va davolash bo'yicha tizimli adabiyotlarni izlash. Ushbu tavsiyalarga asos bo'lish uchun eng yaxshi maqolalar tanlangan.

Dalillarni sintez qilish

Ishemik priapizm odatda idyopatik va eng keng tarqalgan shaklidir. Arterial priapizm, odatda, perineumning shikastlanishidan so'ng paydo bo'ladi. Anamnez tashxis qo'yish uchun asos bo'lib, patogenezini aniqlashga yordam beradi. Laboratoriya sinovlari klinik natijalarni tasdiqlash uchun ishlatiladi.

Ishemik priapizm - bu shoshilinch tibbiy yordam. Interventsiya 4-6 soat ichida boshlanishi kerak, shu jumladan korpus kavernozasini aspiratsiya va intrakavernoz in'ektsiya yo'li bilan dekompressiyasi va simpatomimetika (masalan, fenilefrin). Konservativ davo muvaffaqiyatsizlikka uchragan taqdirda jarrohlik davolash tavsiya etiladi, ammo aralashuvni tanlash hali aniq emas. Uzoq muddatli priapizm uchun protezni darhol implantatsiya qilishni ko'rib chiqish kerak.

Arterial priapizm tibbiy favqulodda holat emas. Selektiv embolizatsiya - bu tavsiya etilgan davolash usuli va yuqori muvaffaqiyat darajasi. Intervalgacha priapizm yomon tushuniladi, bu asosiy terapevtik maqsad takrorlanishning oldini olishga qaratilgan. Bunga farmakologik jihatdan erishish mumkin, ammo samaradorlik to'g'risidagi ma'lumotlar cheklangan.

xulosalar

Ushbu qo'llanmalar priapizm haqidagi dolzarb ma'lumotlarni umumlashtiradi. Kengaytirilgan versiyasi Evropa Urologiya Uyushmasi veb-saytida (www.uroweb.org/guidlines/) mavjud.

Bemorning xulosasi

Priapizm - bu jinsiy stimulyatsiya bilan bog'liq bo'lmagan, jinsiy olatni 4 soatdan ortiq davom etadigan doimiy, ko'pincha og'riqli erektsiya. Bu o'roqsimon hujayra kasalligi bo'lgan bemorlarda tez-tez uchraydi. Ushbu maqolada adabiyotlarni muntazam ravishda ko'rib chiqishga asoslangan qisqartirilgan EAU priapizm qo'llanmasi keltirilgan.

Priapizm ishemik (past oqim), arterial (yuqori oqim) yoki davriy (takrorlanadigan) turlarga bo'linadi. Doimiy erektil disfunktsiya xavfini oldini olish uchun ishemik priapizmni davolash tezkor bo'lishi kerak. Bu arterial priapizmga tegishli emas.

Kalit so'zlar

Arterial, diagnostika, EAU printsiplari, ishemik, terapevtik va rekreatsion protseduralar, priapizm, davriy, davo.